肾结核可以并发哪些疾病

1.膀胱挛缩产生的原因与病理变化从肾结核而来的结核杆菌经常反复侵袭膀胱造成严重的结核性膀胱炎在膀胱的粘膜膀胱肌层产生充血水肿结核结节结核溃疡结核性肉芽有大量淋巴细胞浸润和纤维组织形成最后造成膀胱挛缩在膀胱挛缩后膀胱壁失去正常弹性容量显著缩小一般认为挛缩膀胱的容量在50ml以下严重者膀胱可缩到数毫升容量由于膀胱反复经常受到结核杆菌的感染因此膀胱内的病理变化是急性与慢性炎症与纤维化反复交杂的并存过程膀胱挛缩的发病率据上海中山医院837例肾结核的统计为9.67%

2.膀胱挛缩的症状膀胱挛缩引起膀胱的容量显著缩小病人出现尿频现象由于挛缩的过程是逐渐发生因此尿频亦逐渐增加排尿次数可以从每天十余次到数十次甚至数分钟即排尿1次使病人感到极度痛苦由于挛缩膀胱经常夹杂急性结核性炎症甚至合并混合性非特异性细菌感染所以在尿频明显的病人应该将非特异性感染和急性结核性炎症在抗炎和抗结核药物控制后才是真实的膀胱容量和排尿症状另外膀胱挛缩常可由输尿管口周周的结核变化影响壁间段输尿管使输尿管口的括约作用破坏出现“闭合不全”现象造成排尿时的输尿管逆流而致输尿管扩张肾盂积水在这时期的病人排尿可以出现膀胱内尿液排空后输尿管肾盂内尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿故有一次尿液分次排出或断续排尿现象亦应考虑是膀胱挛缩的症状必须进一步明确检查膀胱挛缩另可产生输尿管口或/和壁间段输尿管梗阻而引起同侧输尿管和肾盂积水

3.膀胱挛缩的诊断在上述的症状以外必需依靠X线检查进行膀胱造影可以显示膀胱的外貌显著缩小特别是延迟性膀胱造影还可观察到输尿管口的反流和对侧输尿管和肾盂的扩张积水(图4)在检查的当时应注意膀胱有无急性炎症存在膀胱有急性炎症存在时一方面不适宜作膀胱造影另一方面可以受到造影剂的刺激使膀胱收缩造成膀胱挛缩的假象故应予重视以免误诊

(二)对侧肾积水对侧肾积水是肾结核的晚期并发症由膀胱结核所引起根据吴阶平(1954)报告其发病率为13%;1963年综合4748例肾结核病例中继发对侧肾积水者占13.4%

1.对侧肾积水的产生原因与病理膀胱结核造成的以下各种病理改变影响对侧肾脏尿液的引流致使对侧输尿管和肾盂扩张积水

(1)对侧输尿管口狭窄：结核性的膀胱炎从病侧输尿管口周围向整个膀胱蔓延而侵犯到对侧输尿管口如果病变的程度由炎症溃疡而至纤维化则可使对侧输尿管口发生狭窄影响尿液排出使对侧输尿管和肾盂发生扩张积水

(2)对侧输尿管口闭锁不全：正常输尿管在通过膀胱的壁间段输尿管到开口虽然没有正式的括约肌存在但具有与括约肌相同的括约作用若一侧尿路结核蔓延到膀胱并且影响到对侧输尿管口则造成括约作用的损害形成对侧输尿管口的闭锁不全因此当膀光收缩排尿时膀胱内的压力尿液可从对侧闭锁不全的输尿管口中反流至输尿管和肾盂导致对侧肾输尿管扩张积水

(3)对侧输尿管下段狭窄：一侧尿路患结核后结核菌由下尿路回流向上感染另一侧尿路的下段输尿管或膀胱及对侧输尿管口附近的结核病变经粘膜表面直接蔓延或粘膜下层的浸润使输尿管口以上的一段输尿管产生结核病变尔后因疤痕形成发生狭窄引起对侧肾和输尿管扩张积水

(4)膀胱挛缩：严重的结核性膀胱炎最后造成膀胱挛缩尿液在挛缩的膀胱中充盈使膀胱内压升高膀胱内的长期高压状态可阻碍对侧肾盂和输尿管内尿液的排出或者在挛缩膀胱排尿时尿液向对侧输尿管反流引起对侧输尿管和肾盂扩张积水

2.对侧肾积水的症状对侧肾积水是肾结核的晚期并发症因此病人陈诉一般肾结核的临床症状而对侧肾积水的症状需视肾积水的程度而定较轻的积水可无症状体征积水明显而严重时可出现腹部饱满胀痛或腰部胀痛以及腹部或腰部有肿块存在

(1)病史分析：肾结核而有对侧肾积水的病人基本上结核侧的肾脏破坏严重功能损失殆尽病人的生命维持依赖于对侧肾脏若对侧肾积水程度较轻则临床症状并不明显;如对侧肾积水严重则可出现肾功能减退尿毒症的症状往往对侧肾积水的发生是在抗结核药物应用相当一段时间后出现膀胱和输尿管结核病灶在得到抗结核药物的控制在结核病灶愈合纤维化的过程中逐步出现输尿管下端或输尿管口的狭窄而继发肾输尿管积水若狭窄逐渐加重则积水程度亦逐步发展因此总肾功能减退的肾结核患者提示有对侧肾积水可能应予进一步检查

(2)酚红(PSP)试验：常规酚红试验：测定其在四个尿标本(153060120分钟)的酚红浓度当患侧肾积水轻度时酚红排出延迟在前两个标本排出很少后两个标本排出较高若患侧肾积水严重则酚红不易排出因此四个标本都很少有酚红排出

(3)放射性核素肾图：可见对侧肾积水的肾图曲线呈排泄延缓曲线或无功能低平曲线

(4)超声检查：超声检查方法简单病人无痛苦可探察到对侧肾的大小积水的程度和肾脏实质的厚薄可提供参考性的资料

(5)X线检查：X线检查颇为重要对诊断对侧肾积水有决定性的作用常用的方法有下列几种：

1)延迟静脉肾盂造影：一般的静脉肾盂造影方法对肾盂扩张积水肾功能减退的病人不能满意地显示肾盂的形态如疑有对侧肾积水应将静脉肾盂造影的摄片时间按照酚红排泄时间延长至45分钟90分钟甚至120分钟使肾盂内的造影剂积聚更多的数量时摄取X线片可以使肾盂肾盏及输尿管的形态显示清晰若肾功能尚佳则在注入造影剂时采用大剂量静脉肾盂造影方法则图像的显示更为清楚

2)延迟膀胱造影：膀胱造影可以显示膀胱的形态若输尿管有闭锁不全造影剂可从膀胱中反流至输尿管甚至到肾盂而显示输尿管与肾盂的形态若在膀胱造影时使注入膀胱的造影剂在膀胱中延迟一个短时间使造影剂反流到肾脏的量更多一些后摄片则可使肾盂输尿管的积水形态显示更为清楚为预防造影剂反流造成逆行感染需要在造影剂中加入适量的抗生素

3)肾穿刺造影(顺行肾盂造影)：如肾功能不佳静脉肾盂造影不能显示而膀胱病变严重逆行肾孟造影不能成功膀胱造影又无反流则肾穿刺造影是唯一了解肾盂情况的可靠方法在超声指引下于第12肋骨下骶脊肌外侧缘作肾盂穿刺穿刺成功后可吸取尿液标本进行各种必要的检查并从穿刺针注入适量的造影剂后摄取X线片明确肾脏病变的性质

(三)结核性膀胱自发破裂膀胱自发破裂较少见但在破裂的病例中以结核为最多国外文献报道80例中有10例(12.5%)国内报道23例中有15例为结核性膀胱自发破裂因此临床上应予重视

1.结核性膀胱自发破裂的病因与病理膀胱结核发生自发破裂的原因主要是膀胱内的结核病变广泛严重结核性炎症溃疡深入肌层累及膀胱壁的全层此时如有下尿路梗阻膀胱收缩或腹内压突然增高等因素即可引起自发破裂破裂的部位多在顶部或后壁几乎均为腹膜内型

2.结核性膀胱自发破裂的症状膀胱自发破裂常常是一个急性发病过程病人在无外伤的情况下突然发生下腹疼痛发作后无排尿或排出少量血尿腹部有腹膜刺激症但由于是结核性膀胱的患者因此在发生破裂以前存在结核病的历史泌尿系结核的症状以及泌尿系结核的诊断依据

3.结核性膀胱自发破裂的诊断泌尿系结核病人而突发急腹症症状且以下腹部为明显由于膀胱破裂后尿液不断流入腹腔故常有腹水症诊断性腹腔穿刺能抽出较多黄色液体导尿检查常无尿液流出或仅有少量血性尿液若在导管中行膀胱灌注试验则注入的液体量与抽回的液体量相比可有显著差别或明显减少(液体进入腹腔)或明显增多(腹腔内尿液被抽出)若导尿管从破裂口进入腹腔则可有多量尿液导出在必要时可行X线膀胱造影明确诊断