肾小管性酸中毒

实验室检查：

1.尿液检查1型病人尿pH值经常在5.5以上，常增到7(尽管有血液明显酸中毒)，不完全性者健康搜索在氯化铵负荷试验后才出现此种情况。2型病人只有在严重酸中毒时尿pH值才升高鶒酸中毒不严重时尿pH值可＜5.5。3健康搜索，4型病人尿pH值均＜5.5。除1型外，其余类型尿中可滴定酸和尿铵均降低。除3型尿钾排泄不增加外，其余各型健康搜索的尿钠、钾钙、磷均增高。除2型病人有尿糖和氨基酸增加外，其余各型的尿糖和尿氨基酸均不增加。1，2型的肾小球滤过率正常，34型减低。2.血液生化所有各型病人都有血pH值降低。只有不完全性1型病人血pH值可在正常范围内。血CO2结合力同血pH值1，2型血钾降低3型正常，4型增高。在严重远端肾小管酸中毒时可有继发性血氨增高。Miller等报道1例婴儿在有严重远端肾小管酸中毒时，可能肾脏合成氨增多，但不从尿中排泄，以致氨回扩到血循环中而引起血氨升高。3.负荷试验对不完全性1型肾小管性酸中毒可做氯化铵负荷试验帮助确诊试验方法为在禁食酸性或碱性药物后，口服氯化铵2g，3次/d，连服5天，在血pH值下降时，尿pH值仍不能降到5.5以下则可诊断为不完全1型肾小管性酸中毒。口服氯化钙0.2g/kg，5h后，尿pH值不能降到5.5以下即表明尿酸化有障碍，可诊断为不完全性1型肾小管性酸中毒。在2h内静滴400ml碳酸氢钠，尿中HCO3-浓度高则支持2型肾小管性酸中毒诊断。4.其他完全性或不完全性1型肾小管性酸中毒者的尿枸橼酸/肌酐比值均低于2.5。测定尿与血中CO2梯度(尿与血CO2梯度＜14mmHg)；尽管尿中重碳酸盐高达89mEq/L，滴注重碳酸盐和中性磷酸盐后，尿与血CO2梯度仅增加到20mmHg，提示集合管中子泵功能不全。

其它辅助检查：1.心电图检查低钾血症者有ST段下移，T波倒置,出现U波2.有佝偻病或骨软化者可做X线照片和骨密度测量。

相关检查：pH（尿）

一氧化碳二氧化碳结合力

动脉血酸碱度尿氯

尿渗透压尿酸

尿钠尿钾

尿镁氨

氨基酸氯

汞皮质醇

糖定量（尿）蛋白定量（尿）

临床表现：

因肾小管受损的部位及严重程度而异，但共同的表现均有不同程度的代谢性酸中毒。1.1型是临床上最常见的类型。与2型一样，遗传性者在婴儿和儿童期发病，也可见于成人早期。以继发者多见，儿童患者常因步态不稳而被发现，此症状与患者骨软化有关。成人患者最常见临床表现为反复发作的低钾性瘫痪。一般多健康搜索在夜间或劳累后较易发作。发作时轻者只感四肢乏力，由坐而立要靠手支撑，严重者除头颈部外，四肢完全丧失自主活动能力，甚至引起呼吸肌瘫痪而有呼吸困难发作持续几小时或1～2天。轻者可自行恢复；重者则需静滴氯化钾后才可恢复。低钾性瘫痪发生机制与细胞内外钾离子梯度直接相关与血浆中钾的绝对水平无关。由于尿钙排泄增多和继发性甲状旁腺功能亢进症。故易发生肾钙质沉着和尿路结石后者可有肾绞痛且易并发肾盂肾炎反复发作。因骨骼矿化障碍鶒，儿童易发生佝偻病和不完全性骨折健康搜索，成人则发生骨软化儿童患者还有生长发育迟缓可能是酸中毒使软骨中的IGF-1受体缺乏所致。2.2型遗传性者多发生于儿童，有家族史，为常染色体显性遗传。继发性者成人也可发病。散发性和继发性者分别比家族性和遗传性多见临床表现以代谢性酸中毒低钾血症和肌病为主。儿童因尿中丢失糖氨基酸和磷酸盐等营养物质，故有生长发育迟缓、营养不良和佝偻病低钾血症可有肌肉软弱乏力易倦、心电图上出现低钾血症图像但发生低钾性瘫痪者少见，可能与本型为“限量”性肾小管酸中毒有关。3.3型(混合型)此型病人临床表现主要是代谢性酸中毒血钾正常，故无肌肉软弱和低钾性瘫痪可出现1型和2型病人某些临床表现。4.4型患者除有高氯性代谢性酸中毒外主要临床特点为高钾血症，血钠降低患者因血容量减少，有些患者可出现体位性低血压各型肾小管性酸中毒除上述临床表现外，健康搜索在继发性患者中还有原发性疾病的临床表现。

并发症：1.并发有佝偻病或骨软化而无肾石病或肾钙质沉着者补充维生素D和钙剂，以纠正佝偻病或骨软化症。禁用乙酰唑胺因为可加重肾小管泌H+障碍。2.并发骨折或有骨痛者可用止痛药或用降钙素

诊断：

1.临床诊断诊断包括临床诊断、分型诊断和病因诊断鶒。临床上以1型肾小管性酸中毒最为常见。临床诊断可根据如下几点：①发病年龄。发病年龄在婴幼儿和儿童者多为遗传性；发生于成年者多为继发性。②家族史，遗传性者可有家族史。无家族史不能否定遗传性肾小管性酸中毒。③临床表现上有反复发作低钾性瘫痪；血液检查有酸中毒，阴离子隙正常，而尿pH值多次测定均增高呈碱性者；肌肉软弱无力，血钾持续性偏低者；有佝偻病临床体征，如步态不稳、头大、肋骨串珠、下肢骨骼畸形；成人X线照片有骨软化者；过去有肾脏病史目前有持久性血钾低或升高的年龄较大者；目前患有可引起继发性肾小管性酸中毒的疾病健康搜索，实验室检查有代谢性酸中毒和血钾低者。儿童尿检查有持久性尿糖、尿pH值偏高而血糖不高可排除糖尿病者均支持本病的诊断。对可疑患者，主要检查尿常规鶒，特别是尿pH值、尿糖尿蛋白和镜检尿生化检查应包括钠、钾钙、磷可滴定酸和重碳酸盐。血液检查包括血pH值，CO2结合力血清电解质，特别是血钾。必要时做氯化铵负荷试验。2.分型诊断可根据临床表现和实验室检查做出分型诊断，见表1。3.病因诊断遗传性1和2型肾小管性酸中毒可分别由碳酸酐酶Ⅱ调节区和AEI突变。可用分子生物学技术明确诊断。但肾小管使尿酸化功能是复杂的，前面已提到H+-ATP酶有些病人在肾远曲小管细胞中用免疫组化方法未检出这种酶。但表达这种酶的基因尚未确定，因此与尿酸化功能有关的基因还需进一步寻找。继发性肾小管性酸中毒的病因很多应根据所怀疑的疾病做有关检查以确诊。

鉴别诊断：临床表现有低钾性麻痹者应与下列疾病鉴别：家族性周围期性麻痹、钡中毒低钾性瘫痪、甲状腺功能亢进症(Graves病)并发低钾性瘫痪和棉酚中毒引起的低钾性瘫痪。可根据各种疾病的临床特点和病史即可鉴别。有佝偻病的肾小管性酸中毒的儿童应与维生素D缺乏、抗维生素D佝偻病或骨软化和维生素D依赖性佝偻病1型进行鉴别。后述疾病均无代谢性酸中毒和低钾血症，尿呈酸性，4型肾小管性酸中毒有血钾升高，肾功能受损者应与慢性肾功能衰竭相鉴别。根据前者虽有肾功能损害鶒，但未严重到有尿毒症

治疗：

遗传性肾小管性酸中毒目前尚无根治之法，基因治疗正在研究中对于其他疾病引起的继发性肾小管性酸中毒首先应治疗原发性疾病。如果原发性疾病可得到治愈，肾小管性酸中毒也可随之治愈。对原发性疾病不能根治者，则只能和遗传性肾小管性酸中毒一样采取下列对症治疗。1.1型肾小管性酸中毒治疗首先，补充碱剂以纠正酸中毒碱剂以复方枸橼酸合剂为宜，由枸橼酸140g枸橼酸钠100g，加水至1000ml(又称Shohl混合液)。剂量为20～30ml/次，3次/d。此种混合液除能纠正酸中毒外，还有抗尿路结石形成的作用。补充钾盐以纠正低钾血症。如氯化钾片剂，氯化钾缓释胶囊，枸橼酸钾等。2.2型肾小管性酸中毒的治疗因为患者丢失较多的碳酸氢钠，故以补充碳酸氢钠为宜，根据病情轻重选用不同剂量，一般8～12g/d，分次服。补充重碳酸盐可以纠正代谢性酸中毒，但尿中重碳酸盐排出也增多，增加尿钾鶒的丢失，故应同时补钾。在严重酸中毒时，则应限制钠的摄入同时口服氢氯噻嗪以增加Cl-的排泄(减少Cl-的重吸收)，减轻HCO3-从尿中丢失剂量25～50mg3次/d。一般应同时口服10%枸橼酸钾以纠正低钾血症剂量20～30ml，3次/d。在补充碳酸氢钠(重碳酸钠)时健康搜索，可加重尿钾丢失有尿钙和磷酸盐排出增多者，应补充磷酸盐，可口服磷酸盐缓冲液20ml，每6小时服1次。同时服用维生素D制剂，以增加肠钙吸收，避免继发性甲状旁腺功能亢进症的发生而加重尿磷酸盐的丢失。严重骨病患者可试用活性维生素D制剂。3.4型肾小管性酸中毒治疗主要是补充盐皮质激素不仅可纠正高氯性代谢性酸中毒，而且可以纠正高钾血症。常用药物为氟氢可的松。剂量为0.2～0.5mg/次，1次/d。呋塞米可增尿钠Na+，Cl-K+和H+排泄，故也可用以治疗4型肾小管性酸中毒病人。与氟氢可的松联合应用可增强疗效。