慢性反流性肾病

1.尿液检查 尿路感染时沉渣检查可见白细胞尿或脓尿，尿细菌培养阳性;尿中可见白细胞、红细胞管型，以及肾小管性蛋白尿、镜下血尿、尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害的表现，尿NAG酶升高，尿β2-m升高。浓缩功能减退和β2微球蛋白重吸收减少提示小管功能受损。蛋白尿多于1g/d时，提示本病继发局灶节段性肾小球硬化。

2.血液检查 可见血白细胞增高、核左移等全身感染性症状，Tamm-Hosfall抗体阳性,IgG升高。发生急性肾功能减退时可有氮质血症和血肌酐水平升高，当浓缩能力下降时可出现高钠血症。

1.肾活检 本病典型病例的病理改变，主要是皮质乳头瘢痕形成，肾盏扩张、扭转，病变以肾下极和上极最显著，病变可为单侧或双侧，肾脏直径有不同程度的缩小，也可到极度萎缩。如大量反流继续存在，可见输尿管扩张、弯曲。

儿童时期因VUR而发生的肾脏萎缩类似于梗阻性病变。肾缩小两个标准差的患儿82%有中度(Ⅳ级)至重度(Ⅴ级)反流，瘢痕形成见于88%的患儿。由于肾极部位的乳头主要为复合易反流类型，故瘢痕易见，但瘢痕也可在其他叶见到。

本病肾组织学损害实际上与慢性肾盂肾炎无明显区别，可见淋巴细胞浸润、间质纤维化、小管退行性改变。萎缩小管内常有胶质管型，部分呈小管囊性扩张。小球玻璃样变或消失。小动脉和叶间动脉由于收缩和内膜增厚而阻塞。部分病例在外髓带和皮质可见含Tamm-Horsfall蛋白的淡染物质。这种病灶常被聚积的淋巴细胞和浆细胞包围。在有尿路感染的病例，皮质萎缩常伴严重的呈放射状分布的炎症反应，并可从受损的髓质延伸到整个小叶，此时常见患肾缩小，肾盂肾盏扩张，皮质变薄，肾表面有局灶性瘢痕。

有严重蛋白尿的成人病例，常见局灶-节段性肾小球硬化，伴IgM和C3沉积。文献报道50%的患者输尿管黏膜下和邻近肌层可见炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞和浆细胞。

光镜检查可见肾小管萎缩，肾间质纤维化，有淋巴细胞浸润，在皮质及外髓可见内含THP圆形的染色物。晚期病变可见肾小球局灶性硬化。荧光镜可见部分肾小球内有IgM、IgG和C3沉积。电镜检查可见内皮下电子致密沉积物。

(1)尿路造影：本病最典型的改变是与扭曲的肾盏对应的皮质局灶性瘢痕。残余小叶可代偿性肥大，呈现假性肿瘤影像，一般而言，患者尿路造影表现典型，呈现为“标准”影像。肾脏瘢痕对应扭曲且杵状膨大的肾盏，正常皮质与之交替，在假性输尿管肾盂连接部梗阻时，肾脏轮廓可能无特殊。当病变部位严重萎缩、覆盖杵状肾盏的皮质变薄、其他部位代偿性肥大时，肾轮廓也可无特殊。

(2)超声波：超声波检查显示肾外形不规则，纤维瘢痕部位表现为反射增强，代偿性肥大部位反射正常。94%的病例超声与排泄性尿路造影检查结果具有一致性。超声检查探测肾乳头形态的灵敏性不如静脉内肾盂造影，但能灵敏探测肾脏瘢痕，静脉内肾盂造影对此效果差。

(3)肾扫描：肾扫描可作为诊断反流性肾病的补充手段。最常用的放射性核素是99Tc，该核素具有良好的物理特性。现有3种不同的99Tc标记复合物可用于临床。

①99Tc标记的DTPA复合物(dietylenetriamine-pentacetic acid)由肾小球滤过，在肾皮质无明显停留，因此特别有利于评价集合系统功能和测定总的和单个肾小球滤过率。

②99Tc标记的DMSA(dimercaptosuccinic acid)缓慢随尿排泄而逐渐缓慢地在有功能的肾皮质聚积，DMSA扫描缺损反映出该处因缺血损害而低灌注，或损害部位近端小管排出放射性核素减少。

③99Tc标记的葡庚糖酸盐具有以上两者的优点：多数被排泄进入肾盂肾盏系统，但一部分被保留在肾皮质，注射后2～3h的延迟显影，对检测急性肾盂肾炎以及皮质瘢痕特别有利。但对轻度肾盏异常的诊断效果不如静脉内肾盂造影。

(3)X线排泄性膀胱尿道造影(VCUG)：VCUG是检查反流的传统方法，对尿道和膀胱壁异常的诊断以及反流的精确分级很有价值，但该检查有创伤性和痛苦性，并可能将细菌引入尿道。数字减影在排泄性膀胱尿道造影的应用提高了诊断反流的灵敏度和精确性。

(4)放射性核素膀胱造影 放射性核素膀胱造影由VCUG发展而来，其在性腺的放射剂量很低，在国外多家儿童医院已成为可供选择的检查方法之一。该项检查技术上与VCUG相似，在尿道导管插入后将小量99Tc滴注入膀胱，然后用生理盐水充盈膀胱，在膀胱充盈、排尿和排空时摄取膀胱和上腹部的系列影像。比较核素膀胱造影和放射性X线排泄性膀胱尿道造影(VCUG)，前者现被认为是筛查反流和判断手术效果最有效的筛查方法，其优点是放射剂量低;灵敏度高;可取得VCUG不能取得的数据参数如残余容量、反流量、反流时膀胱容量等。核素膀胱造影的缺点有不能评价尿道情况;不能按国际分级标准进行分级;也不能显示轻微膀胱壁异常如小憩室等。选择核素膀胱造影的适应证如下：

本病部分患者肾小球滤过功能可长时间保持稳定，其他患者肾功能进行性损害，进入肾功能衰竭。

当输尿管膀胱结合处发育成熟时，2/3的反流会消失，所以对于反流患者主要是对感染进行治疗，防止上尿路受损害，同时要注意并处理膀胱下梗阻。

抗高血压治疗是反流性肾病治疗的重要方面，研究表明持续的高度反流和尿路感染以及同时存在的高血压，是促进肾功能损害发展到终末肾功能衰竭的因素。

蛋白尿是肾功能损害最重要的标志。现在认识到，蛋白尿提示并发的小球病变可在无并发感染和高血压的情况下，或在外科手术纠正反流之后，进行性发展。

抗反流手术不影响肾小球病变的发展，局灶节段性肾小球硬化是本病向肾功能衰竭发展的重要因素。因此对原发输尿管反流首先考虑保守治疗，只有在足够的药物治疗后感染仍复发以及上尿路有病变时，才考虑防止反流的手术。当膀胱壁段输尿管直径正常时，8cm长的黏膜下隧道就可防止反流。

Smith研究了单侧肾受累、高血压与肾切除的关系，结论认为即使单侧肾显著受累，肾切除仍应慎重。

对于神经疾病引起的下尿路功能障碍，间歇膀胱插管、预防性抗生素治疗和抗胆碱能因子的联合治疗，在部分病例能成功地防止逼尿肌高度紧张状态。

在脊髓损伤患者，降低膀胱出口阻力的措施如α-肾上腺素能阻断药物和横纹肌解痉药治疗，或外科应用内镜分离尿道外括约肌，或应用新近发展的尿道环或管支撑尿道，能减少和消除反流。间歇膀胱插管也可应用。

叶任高等专家认为发生在婴幼儿的VUR很多会自行缓解，但如VUR持续至青春期，或严重的VUR，则极少能自行缓解。目前的主张是内科疗法更为可取，外科反流手术要严格适应证并慎重采取。

(1)防治尿路感染：定期排空膀胱，最重要的是2次排尿(5min内第2次排尿);长程低剂量抑菌疗法治疗，最常用每晚睡前排尿后服磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)半片，连用6个月，然后停药观察，若尿感又复发则重新开始治疗，疗程1～2年。对磺胺过敏者可单用甲氧苄啶(甲氧苄氨嘧啶)50～100mg每晚服。亦可用喹诺酮类药物，如氧氟沙星(氟嗪酸)每晚服0.1g。

(2)防治脱水：应饮入充足水分，因为这种病人不能排出浓缩尿，所以，临床上很易脱水;另因多饮水可降低肾髓质高渗状态，有利于感染控制。

(3)积极抗高血压治疗：使用高血压新阶梯疗法(参见肾实质性高血压)。

(4)中医药治疗：我们常用的基本方剂是补阳还五汤：北芪30g、当归尾9g、赤芍10g、川芎6g、地龙9g、桃仁9g、红花9g。随证加减化裁。本方能补气活血，化瘀通络，适用于气虚血滞，脉络瘀阻的证候。

(1)重度反流，尤其双侧反流者。先行内科保守治疗4年，如反流仍持续或有进行性肾功能减退或新瘢痕形成者。

(2)反复尿路感染，尤其有发热症状的暴发性感染，经内科治疗4个月VUR无改善者。