小儿急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭简称急性肾衰，是一种特殊性质的综合征，是由于不同原因引起肾脏生理功能急剧减低甚至丧失，即肾脏不能按照机体需要来调节尿量及尿的成分。其特点为内环境水和电解质的稳定性受到破坏，酸碱平衡紊乱，代谢产物潴留，虽然常见少尿（每日尿量少于400mg/m2），但有些病例如氨基糖甙类肾毒素及氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、卡那霉素等所致急性肾功能衰竭，尿量可接近正常。因此用血止化测定如尿素氮、尿量测量来监测肾功能很重要。

急性肾衰可由很多原因引起。按病因与肾脏的关系可分类肾前性、肾性和肾后性。

1、肾前性肾前性肾功能衰竭系由于全身有效血循环量急剧降低，心搏出量降低，致使肾皮质血流量及肾小球过滤率降低。在一定时间内如低灌注量恢复，则肾功能可恢复正常，如超过一定时间则发生肾实质损害。

⑴血容量减少：失血、胃肠道丢失、血浆蛋白减少、灼伤、肾或肾上腺疾病伴盐丢失者。

⑵低血压：败血症、弥漫性血管内凝血、低体温、出血、心衰。

⑶低血氧：肺炎、拑挟主动脉、呼喊窘迫综合征。

2、肾性因肾疾患引起急性肾衰包括急进性肾小球肾炎所致急性肾衰，如继发于链球菌感染、红斑性狼疮、膜性增殖性肾炎、原因不明急进性及过敏性此癜。

肾内凝固系统被激活所致小血管栓塞可导致急性肾衰如肾静脉栓塞、皮质坏死及溶血性尿毒综合征，而溶血性尿毒综合征是婴儿急性肾衰中最常见的原因。

急性肾小管坏死一词最初是形容肾小管，主要是近球小管上皮细胞的坏死，而无动脉或肾小球病变的急性肾衰综合征。其机制包括肾内血液动力学的改变、肾小管梗阻以及肾小球过滤经过损伤的肾小管被动回流至肾小球周围毛细管。系因毒物直接作用于肾脏，可由下列因素引起：重金属如汞、砷，化学物质如四氯化碳，药物如磺胺类药物、利福平以及一些抗生素如卡那霉素、新霉素、庆大霉素及多粘菌素等，血红蛋白、肌球蛋白、休克及缺血。

由感染或药物引起的急性音质性肾炎所致急性肾衰常是对一个治疗的过敏反应。

肿瘤浸润肾脏或尿酸结晶阻塞肾小管也可引起肾衰。发育中的异常如肾囊性病变，发育不全、遗传性肾炎均可并发急性肾衰。有这此紊乱的病儿常不能保存钠及水，但钠及水丢失常因经口饮入量增加而代偿。如并有哎呀、腹泻及经尿丢失盐及水可引起血管内容量减少及肾衰。

3、肾后性任何原因引起尿路梗阻均可继发肾衰，这类病儿常并发泌尿系感染。输尿管梗阻时必须是双侧性才发生肾衰。

急性肾衰可由很多原因引起。按病因与肾脏的关系可分类肾前性、肾性和肾后性。

1、肾前性肾前性肾功能衰竭系由于全身有效血循环量急剧降低，心搏出量降低，致使肾皮质血流量及肾小球过滤率降低。在一定时间内如低灌注量恢复，则肾功能可恢复正常，如超过一定时间则发生肾实质损害。

⑴血容量减少：失血、胃肠道丢失、血浆蛋白减少、灼伤、肾或肾上腺疾病伴盐丢失者。

⑵低血压：败血症、弥漫性血管内凝血、低体温、出血、心衰。

⑶低血氧：肺炎、拑挟主动脉、呼喊窘迫综合征。

2、肾性因肾疾患引起急性肾衰包括急进性肾小球肾炎所致急性肾衰，如继发于链球菌感染、红斑性狼疮、膜性增殖性肾炎、原因不明急进性及过敏性此癜。

肾内凝固系统被激活所致小血管栓塞可导致急性肾衰如肾静脉栓塞、皮质坏死及溶血性尿毒综合征，而溶血性尿毒综合征是婴儿急性肾衰中最常见的原因。

急性肾小管坏死一词最初是形容肾小管，主要是近球小管上皮细胞的坏死，而无动脉或肾小球病变的急性肾衰综合征。其机制包括肾内血液动力学的改变、肾小管梗阻以及肾小球过滤经过损伤的肾小管被动回流至肾小球周围毛细管。系因毒物直接作用于肾脏，可由下列因素引起：重金属如汞、砷，化学物质如四氯化碳，药物如磺胺类药物、利福平以及一些抗生素如卡那霉素、新霉素、庆大霉素及多粘菌素等，血红蛋白、肌球蛋白、休克及缺血。

由感染或药物引起的急性音质性肾炎所致急性肾衰常是对一个治疗的过敏反应。

肿瘤浸润肾脏或尿酸结晶阻塞肾小管也可引起肾衰。发育中的异常如肾囊性病变，发育不全、遗传性肾炎均可并发急性肾衰。有这此紊乱的病儿常不能保存钠及水，但钠及水丢失常因经口饮入量增加而代偿。如并有哎呀、腹泻及经尿丢失盐及水可引起血管内容量减少及肾衰。

3、肾后性任何原因引起尿路梗阻均可继发肾衰，这类病儿常并发泌尿系感染。输尿管梗阻时必须是双侧性才发生肾衰。

影象诊断：

1.B型超声波检查：可观察肾脏大小，同时可提示有无肾脏结石及肾盂积水。如检查示肾脏大小正常，有明显肾盂积水，则强烈提示肾后性病因。

2.腹部x线平片：用于观察肾脏大小，同时能发现阳性结石。

血常规：常见血红蛋白及红细胞轻度降低，有继发感染时常有白细胞增多及核左移，个别可有血小板降低。

血生化测定：少尿期改变最为显著。常见尿素氮、肌酐明显上升，碳酸氢根明显下降。可出现多种电解质紊乱，以高钾及低钠最为多见，也可发生低钙和高磷。多尿期早期也多有明显的代谢性酸中毒和氮质血症，血电解质常有异常改变，尤易发生低钾或高钠。

尿常规：常见尿比重减低和蛋白尿。沉渣镜检可见红细胞、白细胞及管型。如为肾前性因素所致者，早期尿比重常偏高，尿沉渣镜检及尿蛋白定性多无异常发现；肾性因素所至者常有明显的蛋白尿及沉渣镜检的异常。

肾穿刺：适应证为肾性原因所致的急性肾衰，可了解肾脏病变的病理类型及程度，有助于制定治疗方案及判断预后。

4、低钙血症可用降低血清磷的方法，除发生手足搐搦的患儿外，可不经静脉补钙。

5、低钠血症。

6、胃肠道出血可用碳酸钙抗酸剂来防犯，并可降低血清磷，也可经静脉给甲氰咪胍（西咪替丁）。

7、高血压可因原发病或因细胞外液扩大所致或二者兼有。对有肾衰及高血压患者，限制盐及水是很重要的。

8、其它抽搐可能与原发病有关例如系统性红斑性狼疮、低钠血症（水中毒）、低钙血症、高血压或因尿毒症本身所致，治疗须针对原发病变。一般抗惊厥药物如水化氯醛、苯巴比妥、苯妥英钠在尿毒症患者疗效差。安定对控制抽搐有效。

绝大多数原来健康或营养情况良好的患儿突然发生急性肾衰时，最初应只摄取脂肪及碳水化合物饮食，须限纳、钾及水量。如肾衰持续7天左右须考虑经口饮食及经胃肠道外补充必需的氨基酸。

急性肾衰透析疗法的指征包括下述各因素的结合：酸中毒、是解质失调尤以高钾血症、中枢神经系统紊乱、高血压、体液潴留及充血性心力衰竭。急性肾衰小儿如能迟早开始透析治疗可显著提高小儿的存活。

有些病人患急性肾衰时、谨慎用保守治疗可减低合并症及延迟透析治疗；有些则仍需做透析疗法。尿毒症的致命合并症有出血、心包炎及中枢神经系功能紊乱。