肝肾综合征功能性肾功能衰竭

亦称功能性肾功能衰竭。由于各种严重晚期肝病，特别是有失代偿期肝硬化引起的少尿、氮质血症、酸中毒及电解质紊乱等肾功能衰竭表现者称为肝肾综合征。本征肝病对肾功能衰竭起病因作用，而肾脏无明显组织损伤，肾功能衰竭为功能性。1932年Helwig报道胆道术后发生肾功能衰竭并冠名“肝肾综合征”。1973年Conn提出假性肝肾综合征，指疾病过程中同时侵犯肝肾两器官。亦有人将两者统称为广义肝肾综合征，而将发生在肝病基础上的肾功能衰竭称为狭义肝肾综合征。本征的发病机理尚未阐明，主要的病理生理变化是肾血管收缩和肾内血液重新分布。多数系自发，少数可继发于消化道出血、大量利尿、感染、腹穿放液、手术等。起病缓慢，多为原有肝脏疾病，进行性加重。出现黄疸或原有黄疸进行性加深，顽固腹水及肝昏迷。

2流行病学

肝肾综合合征常常发生于肝硬化、肝功能衰竭的病人，50%～80%的患者死于慢性肝脏疾病。HRS见于肝硬化失代偿住院病人中的4%，1年累计达到18%，5年达到39%。回顾性分析显示因腹水住院的病人中17%患者有HRS，死于肝衰竭的肝硬化病人中50%以上患有HRS，其最常见原因是自发性腹膜炎(SBP)，约30%的SBP病人发生肾功能衰竭。

3临床表现

严重肝硬化或肝功能衰竭的病人可在数天内或住院期间发生肝肾综合合征。常见诱因为大量利尿、感染、消化道大出血、大量腹腔穿刺放液和手术等。它的主要临床特点如下：

一般均有慢性或急性肝病病史，且常伴有低蛋白血症、张力性腹水、门脉高压、肝或（和）脾肿大以及程度不同的黄疸。

进行性少尿或无尿，这是肝病病人发生肝肾综合合征的标志，但亦有少数病人不出现少尿症状。

突然发生的肾功能衰竭，在此之前的数月、数周、甚至几天前，患者的尿素氮、肌酐、肾小球滤过率及尿浓缩功能均正常，但可以突然发生肾功能衰竭。

常伴有肝性脑病及尿毒症的症状，如乏力、恶心、呕吐、嗜睡、胃肠道出血、抽搐、昏迷等。有些学者根据病情轻重及病程的发展，将肝肾综合合征分为三期：即氮质血症前期、氮质血症期、氮质血症终末期，但尚未被普遍接受和临床采用。临床一般仅在氮质血症期以后才能作出肝肾综合合征的诊断。少数病例在消除本综合征的诱因后，或因治疗而使肝功能好转后，肾功能和临床症状逐渐缓解；大部分病人发展成氮质血症终末期，尿素氮和肌酐持续增高，无尿、低血压、扑翼样震颤、深昏迷，终至死亡。

一般措施：包括卧床休息，限制水钠的摄入。卧床休息能在一定程度上抑制体内肾素系统及交感神经活性，有利于增加肾血流量及钠水排泄，防止水钠潴留加重。

消除诱因：避免应用有肾毒作用的药物，如庆大霉霉素、卡那霉素、水杨酸类等。任何可以改变血容量的因素如过度利尿、呕吐、腹泻、消化道出血、大容量腹腔穿刺放液而没有给予相应的扩容治疗，均可导致有效血容量的急剧减少而诱发肝肾综合合征，对这些因素应及时给予纠正。

利尿治疗：是保持肝硬化腹腹水患者稳定尿量的有效手段。选择利尿药物时，襻利尿剂和醛固酮拮抗剂要伍用，强或中效利尿剂与弱效利尿剂要伍用。一般以醛固酮拮抗剂为主，辅以襻利尿剂噻嗪类，后者应以间歇用药为宜。作用于襻升支粗段的髓质和皮质部的强效利尿剂呋塞米类常在上述药物无效时应用，不宜作为肝硬化利尿治疗的首选药物。安体舒通常从小剂量开始，每天120～180mg，若5天后不出现疗效，剂量可增至400～600mg。肝硬化腹腹水患者在一般利尿失效或尿量明显减少，有发展成肝肾综合合征可能时应用呋塞米。为了迅速纠正少尿，呋塞米最大剂量可达240mg/天，亦可通过联合用药或改变给药途径而达到利尿效果。如呋塞米40～200mg联合多巴胺20～80mg腹腔内注射治疗顽固性腹水患者，有显著疗效。利尿过程中应注意血容量的减少和电解质的紊乱，尤其要注意有无低血钾或高血钾，并及时给予纠正。

血管活性药物的应用：血管活性物质用于治疗肝肾综合合征在临床已较为普遍，其机制是扩张。肾血管，增加肾血流量及肾小球滤过率。如多巴胺可兴奋肾及肠系膜血管上多巴胺受体而致血管扩张，多巴酚丁胺为β受体兴奋剂，有增加肾血流量和尿量的作用。多巴胺联合多巴酚丁胺静脉滴注能有效的改善全身循环及维持有效血容量的作用。654-2有解除肾血管痉挛，改善微循环的作用，且能抗内毒素血症，因此，对预防肝肾综合合征有良好疗效。近年来，一些新的血管活性药物应用于临床之中，如前列腺素及其类似物（米索前列前列醇）、心钠素（ANP）、八肽加压素（octopressin）、苯丙氨赖氨酸血管加压血管加压素（phengl alanine lysin vasopressin）等，虽然有报道它们都有一定的疗效，但还需进一步的临床观察和验证。

扩容治疗：有效的扩容治疗能纠正低血容量，增加肾血流量及肾小球滤过率，对改善肾功能有明显作用。常用的扩容剂有血浆、白蛋白、低分子右旋糖酐等。此外，浓缩腹水的回输治疗，既能提高血浆蛋白，又能有效扩容，但应避免发生感染及DIC等。大容量腹腔穿刺放液，能快速消除腹水，改善病情，且副作用小，但必须与扩容治疗联合进行，否则会致有效血容量进一步减少，诱发肝性脑病和肾功恶化。扩容治疗应适当，以防发生心衰、肺水肿、食管静脉曲张破裂出血等并发症。有条件可在监测中心静脉压的情况下进行。

血液净化治疗：血液净化技术在治疗肝肾综合合征中的应用越来越受到重视。其治疗方式包括血液透析，连续性肾脏替代治疗（CRRT，包括CAVH、CAVHD、CVVHD等），治疗性血浆置换，血液灌流等。根据其治疗方式的不同，可清除多种对肝肾功能有害的物质，如氨、假性神经递质、细胞因子（IL-6，IL-1，TNF）、中分子物质、内毒素、胆红素、胆酸、硫醇等。通过净化治疗，可以改善肾功能，保证容量平衡，纠正氮质血症和酸中毒，预防急性肺水肿等致命性并发症，且为输注碳酸氢钠、营养和血制品等提供了余地。在几种血液净化治疗方式中，由于CRRT能精确控制容量、电解质和酸碱平衡，同时清除大量的细胞因子和毒性物质，且设备简单，操作方便，更适合在临床推广使用。

腹腔颈静脉转流术：手术方法简单，危险性小，可使肾血浆流流量和肾小球滤过率增加，尿量及尿钠增加，病情好转。但也有并发食管静脉曲张破裂出血而使病情加重者。过去常用Leveen管，易合并导管阻塞、心衰、DIC等并发症，现用改进的Denever管，并发症有所减少。腹腔颈静脉转流术对酒精性及血吸虫性肝硬化合并肾功损害者疗效比肝炎后肝硬化明显为佳。

门腔或脾肾静脉吻合术：对肝功较好，能耐受手术者，术后肾功有恢复的报道。但由于手术复杂，危险性大，临床极少采用。

肝移植：对不可逆转的肝肾综合合征患者，试用肝移植术进行治疗，有术后肾功能恢复正常的报道。但因积累病例数少，所需技术条件高，疗效尚难评价。

9预后

HRS多合并于失代偿性肝硬化和严重肝病，故常先有肝功能衰竭。HRS一旦出现，预后极差，死亡率极高，氮质血症发生后平均寿命少于6周。HRS出现少尿、氮质血症、低血钠、高血钾、低血压、深度昏迷者，罕有存活者。多数死于肝功能衰竭、上消化道出血或严重感染，少数死于肾衰。少数存活者先有肝功能的改善，然后肾功能才逐渐得以恢复。如经治疗后肝病能够迅速改善，或能找出肾衰的诱因并能及时去除者，预后较好。

10预防

由于肝肾综合合征治疗十分困难，因此积极治疗原发肝脏疾病，防止进一步发展成肝肾综合合征显得尤为重要。最根本的预防措施是改善肝脏的损害，加强营养支持疗法，禁止饮酒及应用对肝脏有害的药物，适当应用保肝药物。在治疗中要防止为达到某一目的而导致体循环血液动力学的紊乱。如利尿治疗时要防止有效循环血容量的下降；腹腔穿刺放液时应注意扩容治疗；发现电解质紊乱应及时给予纠正；一旦发现合并感染时，及早使用抗生素。虽然预防肝肾综合合征的发生仍然十分困难，但在肝硬化的治疗中，应防止任何原因引起的有效血容量下降，纠正肾脏血液动力学的异常，对于防止肝肾综合合征的发生，具有积极的意义。