抑郁性神经症患者心理咨询案例报告

摘要：随着社会的发展，近几年我国抑郁性神经症的诊断率有所上升。张明园（1986）报告，本症报告占地段医院门诊中神经症的1/4。本文以一例抑郁性神经症患者为个案，通过其发病前后的心理社会因素与疾病过程的相互作用，阐述了其临床表现，从精神分析理论和认知理论探讨了疾病发生的心理机制，特别强调了认知因素在疾病发展中所起的重要作用，提出了以认知疗法为主的整合式心理干预方案对本病的治疗作用。

1、案例简述：

①来访者一般情况：刘X 女 19岁，体重49公斤，大学一年级学生未婚，有一男友，独生子女，来自云南某县城。

②成长教育情况：来访者出生于云南某县城知识分子家庭，父亲为中学教师，母亲为小学教师，家庭经济条件一般。出生发育正常，随父母生活，幼年体弱多病。7岁入学，从小父母对儿女要求较高，特别对学习成绩、作为习惯要求特别严格，要求其参加绘画、舞蹈等培训班。家庭氛围较严肃，父母关系不佳常争吵。父母工作繁忙，与其交流较少但非常重视学习成绩，认为教师子女应在班上前几名，由于成绩中等，常受到训斥。自动与邻家“哥哥”同班，关系很好，青梅竹马，双方父母也无异议。由于哥哥各方面都很优秀，妈妈常以此为由批语她，为何不能象哥哥一样。虽经努力，进步不大，为此常感到自卑、沮丧、抑郁。但最终在哥哥的帮助下，两人一起考入四川大学。入校一年来，学习虽然努力，仍有一门主课不及格，害怕补考。而此时“哥哥”也开始疏远她，直至分手。顿感对前途失去信心，忧伤、抑郁、焦虑加重、不愿上课，经学校咨询老师介绍，前来就诊。

2、来访者主诉及主要问题：

二年前因临近高考，由于成绩平平，常受父母训斥，开始担心考试，时常感到焦虑、自卑、郁郁寡欢，觉得自己事事不如“哥哥”，配不上他害怕考不上大学失去“哥哥”，虽考上大学，但在学习和生活上极不适应，计算机专业是父母所选，倍感吃力，虽经努力，仍不及格，哥哥也帮不上忙。几个室友皆来自大城市，学习轻松，觉得她太“土”，不会打扮，也不爱玩，故不太和她说话，让她觉得很难堪，渐渐地不和她们交往，也不再参加学校的课外活动，觉得只有通过努力学习才能让她们看得起。三个月前“哥哥”提出与她分手，也不说明原因，使她更加伤心、难过。加之面临补考，害怕退学，抑郁加重，烦燥，常常失眠、紧张、头痛、记忆力下降。注意力不集中，学习效果差，对前途失去信心，感到生活没有意思，对什么都不感兴趣，想过自杀，但想到父母未采取行动。

3、心理咨询师的发现：

①一般印象：年貌相符，长相一般，穿着朴素，面容憔悴，由学校咨询老师带来咨询。

②精神状态：

情绪低落、抑郁、自卑、兴趣明显下降，对未来无信心，不知怎么办？怕考试过不了关被退学，无法向父母交待。男朋友离去，似乎生活的支柱倒了，终日以泪洗面。精神恍惚，学习效率低，不愿上课有过自杀念头，想到父母未行动。愿意接受治疗，咨询中语音低，有气无力，眼光回避与咨询师交流，愿意倾述心中的苦恼和痛苦，对爱情、事业及人生的意义缺乏深刻理解和认识。

③社会功能：

不能胜任大学学习，注意力不集中，反应迟缓，不愿上课和参加任何活动，孤独无朋友，原先只和“哥哥”来往，现已分手。学习及未来没有计划和目标，经济上依赖父母。

④躯体状况：

面色苍白憔悴，睡眠不佳、全身疲倦无力、缺乏精力。

4、心理评估与心理诊断：

① 心理状态评估

头痛、头昏、全身无力、持续性抑郁，对事物不感兴趣，易激惹、烦燥、对人生、社会及自我的否定，对人际关系，缺乏信任感。社会性退缩，独自努力学习，避免寻求帮助，避免活动和交流，只向“哥哥”倾述，以此来应对新环境及维护脆弱的自尊和自信，自知力完整，对自己的痛苦感受深。

②心理测验：

MMPI人格测验临床量表显示抑郁，社会内向分明显增高，SCL—90，躯体化、抑郁、人际关系，焦虑因分增高。

HAMD抑郁量表评分：26分 SDS：标准分82分 SAS：标准分75分。

③心理诊断：抑郁性神经症

诊断依据：情绪持续抑郁二年，兴趣明显下降，对过去，现在、未来感到痛苦、绝望，自卑、疲乏、动力不足学习能力下降，不愿参加任何活动，不愿上课。临床“无兴趣、无希望、无办法、无精力、无意义、无用处”，“六无”症状明显，缺乏现实目标，有过自杀念头，自知力完整。

病程持续二年，近半年加重，社会功能严重受损心理测验结果支持诊断。

鉴别诊断：

a、病人无既往的双相发作史，明显的心理社会因素诱因，以鉴别于内源性抑郁症。

b、无思维障碍、无幻想、妄想等症及自知力完整以鉴别精神分裂症。

病因诊断分析：

自幼体弱多病，性格内向，自抑、自卑，总认为事情将来会更糟，事事不如别人，遇挫折易悲观失望、孤独、多愁善感、依赖、被动等为其易感的个性特征。家庭环境恶劣，缺乏必要的社会支持。男友分手，考试失败是此次发作的诱发因素。

④对问题的理论解释

a、精神动力学理论：人格中“自我”功能发展的不良是多种心理障碍发生的人格因素，早年父母教育的内化和父母人格是“超我”早期形成的重要因素。在自我发展的幼年及青春期，其成熟有赖于重要的关系的支持。有意义的人的支持、反馈，其态度对自我认知，自我评价十分重要。针对此例案，有意义的人包括父母和同学，他们的训斥，看不起，使自己遭受严重打击，加之缺乏必要的支持和鼓励，使受伤的自我不能以积极的应对方式重建自信和自尊。不良的应对方式如社会退缩，不参加活动，不与人交往，不寻求帮助，进一步对自尊自信的发展带来消极影响，加剧了“本我、自我、超我”之间的冲实，使来访者难以建立内在平衡以适应外部环境。

面对自己有缺陷的个性特征、文化的冲突及学习的压力，她试图通过刻苦学习来建立自尊，而又不寻求同学帮助，害怕她们说自己笨。她隔离自己以保护脆弱的自尊。不良的防御方式，加重的抑郁症状，终于在考试失败与男友分手后发作。

b、认知理论：认知的歪曲最初源自重要意义的关系和人的评价，负面的评价使来访者形成歪曲的自我认知和自我评价，母亲早年多次的批评训斥并反复的强化，使之逐渐形成了一系列核心信念，如“我什么事都做不好，各方面都不行，我是不行的”，核心信念在同学的讥讽和考试挫折及男友离去等事件激发下产生大量的负性自动思维与情感行为如下:

我无法做好，如此失败，产生悲哀、沮丧的情绪，假若我考试失败了，我可能退学，被男友甩了，我一辈子就完了，从而导致焦虑。我应做的更好，更努力，归因自责等。

5、咨询方案的制定：

① 建立良好的咨询关系，促进其改变的动机。

② 确定问题：情绪问题：抑郁、焦虑

适应性问题：学习困难、害怕考试、人际紧张失恋、社会退缩。

③商讨咨询目标：

a、认知疗法：识别、评价负性自动思维，以纠正歪曲的认知，矫正核心信念，消除抑郁情绪。

b、重新建立自信、自尊：帮助建立积极的自我认知和自我意向，共同探讨爱情及人生的意义建立新的爱情观及生活态度。

c、增进适应性训练：改进学习方法，自信心训练，社交技能训练，帮助发展良好的人际关系，调整生理功能。

d、巩固新的认知，帮助建立个人发展目标。

④评估

⑤巩固与结束

6、咨询过程与步骤：

①建立良好的咨询关系及治疗联盟。来访者治疗动机明确，但期望模糊，抑郁症病人最需要支持。理解、尊重、鼓励、耐心的倾听，引导提问，反映解释，指导都是重要的技巧。

②告知关于心理咨询的作用、意义及局限性，让双方明确在咨询中应当承担的责任和义务。特别强调来访者的自助与自我改变，二者的关系是共同参与型的关系，咨询也不是无所不能的。认知疗法次数较多（10—20次），需与来访者签订治疗协议，密切配合，认真完成家庭作业。每周1次，每次40分钟，告知其付费的义务。

③ 确定其主要问题：抑郁性神经症的临床表现是其主要问题，注意评估自杀想法，以便及时干预。

④ 进入咨询后开始商讨咨询目标

具体目标：改善和调整生理功能，解决失眠问题，矫正不良认知及负性自动思维、改善、疏导抑郁、焦虑情绪，矫正不良适应行为，促进社会适应。

近期目标：建立良好咨询关系，鼓励渲泄不良情绪，增进咨询动机。鼓励病人多活动，增进适应性训练，说明认知疗法原理，签订治疗协议。

远期目标：识别、评价负性自动思维，矫正核心信念，消除抑郁情绪，建立新的适应性行为。

发展目标：建立新的核心信念，巩固新的认知，建立个人发展目标，促进人格进一步成熟。

⑤ 以认知疗法矫正来访者的核心信念

a、对来访者的问题加以整理，评估认知疗法的适合程度，说明认知疗法的原理。认知心理学认为，认知过程是行为和情感的中介，人的情绪如何与其想法和认知有关。情绪障碍和负性认知互相影响，互相加强，这种恶性循环是情绪障碍得以延续的原因，打破循环就成为治疗的关键。来访者由于较长时间内存在的抑郁情绪，导致学习效率下降，加之学习方法不当，又不愿寻求帮助，以致考试失败。对男友的过于依恋和干扰是使男友生厌离去的原因之一，地域文化的差异，人际关系紧张均是来访者抑郁发作的诱因，只有通过纠正错误歪曲的认知，才能彻底改善不良情绪，使不良行为得到矫正，以更好地适应环境。

b、实施治疗前的准备工作。抑郁性神经症病人自信心降低，自卑，常常行动受阻，因此首先鼓励病人活动。通过活动安排表增加活动，有利于来访者感觉好转，减少疲劳感，改善思考能力，打破恶性循环，也帮助其了解行为，情绪和认知的关系。

c、通过采用A—B—C序列方法一起练习，探查识别病人的负性自动思维，通过认知治疗日记等家庭作业发展来访者的识别能力，即当来访者描述自己情绪抑郁时，请他说明不好的情境，然后询问其感觉不好时其头脑内的想法和想像。

d、检验复性自动思维。通过言语盘诘法和行为实验检验负性自动思维。通过三栏作业（自动想法，认知曲解类型，合理想法）帮助病人寻找合理的替代想法，并以同样的方法识别和矫正来访者的核心信念。

⑥ 增进适应性的行为训练，充分挖掘个人及社会资源

充分调动学校资源及同学和男友，开展人际交往技能的训练，主动发起由少到多的社交活动，建立良好的人际环境，加强学习方法的改进，积极寻找辅导老师和同学，实施自信心的训练。注意通过每日活动安排表，安排好生活。

⑦疗效评估。来访者自我评估，情绪状况好转，学习效率提高，顺利通过考试和同学建立良好的人际关系，正和男友谈判。

⑧咨询结束。

参考文献：

1、郭念峰 心理咨询师 北京 民族出版社2002；

2、Judith.s beck博士著 翟书涛等译，认知方法 北京 中国轻工业制版社 2000；

3、张理义 神经症现代诊疗 江苏科学技术出版社 2001；

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