糖尿病性周围神经病的诊断与治疗

转帖]糖尿病性周围神经病的诊断与治疗交通医学》，2001，15（2）：137~140[综述]

糖尿病性周围神经病(DN)是糖尿病最常见的并发症之一，临床颇常见。其发生率可高达60-90%，乃至100%。可呈对称性复发性神经病、单神经病或复发性单神经病，可累及感觉、运动和自主神经，多以感觉性症状为主。本文结合近几年来国内外有关文献，就其发病机制、临床表现、电生理检测及治疗作一概述。

1发病机制

DN的发病机制至今尚未完全阐明，公认血糖过高是一个重要因素。起病初主要是与高血糖有关的代谢性神经病，其次是血管性病变。但血糖的控制与神经病情并不一致，说明存在其它因素。由于其临床表现的多样化，用单因素学说难以圆满解释。目前以多因素相互作用学说占优势。

代谢性学说 由于山梨醇、果糖增多和肌醇减少导致神经细胞、轴索和髓鞘发生病理及电生理方面的改变。高血糖可使位于雪旺细胞内的醛糖还原酶活性增加，将过多的葡萄糖催化生成山梨醇，山梨醇脱氢酶再将其氧化为果糖。山梨醇和果糖都是高渗性物质，它们在神经细胞内的积聚过多可引起神经细胞内的渗透压增高，造成水与钠的潴留，致使神经细胞水肿、变性、坏死，并引起神经纤维脱髓鞘和轴索变性。局部渗透压改变可导致的轴突缩窄。葡萄糖与肌醇结构相似，因而高血糖可竞争性地抑制一种调控肌醇运输系统的钠依赖载体，使细胞对肌醇的摄取减少，而肌醇是合成磷脂酰肌醇的底物，是1.4.5-三磷酸盐和甘油二酯两种细胞内调节因子的前体，此代谢环路的变化可导致Na+/K+-ATP酶活性下降，直接影响神经组织中Na+依赖性的氨基酸转运，并引起神经细胞发生病理及

电生理方面的改变。当神经组织对肌醇及其磷脂衍生物的利用受影响时，可导致神经功能障碍和轴索变性。

糖基化血红蛋白(HbA1)学说 HbA1是由血红蛋白与细胞内外的蛋白质结合而成，可反映近期(1～3个月)的血糖代谢状况。大多数文献均表明它与电生理检测结果呈负相关，比空腹血糖和餐后2小时血糖更为可靠，但其对DN发病机制的影响目前尚未十分清楚。高血糖通过使脂蛋白糖基化而促使动脉硬化形成。

血管性学说 高血糖可使血管结构蛋白和胶原蛋白发生非酶性糖基化，使小动脉和毛细血管的内皮细胞增生，内膜、基底膜增厚，毛细血管通透性增加，轻则影响微循环，使神经组织损伤；重则引起管腔变窄，血液粘度增高，血流淤滞，甚至形成血栓，使神经组织缺血、缺氧。大血管病变主要为动脉粥样硬化，是糖尿病性脑血管病的主要原因。与非糖尿病者相比，糖尿病性脑血管病起病较早、进展较快、病情较繁重；微血管病变可能是造成糖尿病性神经病变的重要原因之一。微血管病变主要与以下因素有关：微血管血流动力学改变、血管内皮细胞损伤和血液理化性质的改变。以上几种变化使微血管血流减慢，导致神经内膜缺血、缺氧，神经纤维受损变性，最终发展成为神经病变。

血管活性因子减少 糖尿病患者神经内膜的平滑肌舒张功能受损可能与血管舒张因子(一氧化氮, NO)的耗竭及其内膜对其敏感性的降低有关； 有人研究提示NO水平的下降可能是引起DAN的重要因素之一, Ⅱ型糖尿病(DM)患者NO水平的下降与长期代谢紊乱有关。另外，糖尿病患者花生四烯酸代谢异常，前列环素(PGI2)与血栓素(TXA2)的比例下降，导致血液呈高凝状态，可进一步引起神经组织缺血。

脂质代谢异常 糖尿病时血浆低密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯等增多，高密度脂蛋白降低。

其它 高血压、高龄、高血脂症、肥胖、遗传、吸烟、酗酒均可使血糖进一步增高，而导致神经结构和功能的异常。

2 DN的病理改变

可为糖尿病性多发神经病，既可见轴索变性，亦可见节段性脱髓鞘的混合性损害，以轴索变性为主，细神经纤维受累显著。病程较久的慢性患者，有髓纤维明显减少。神经膜细胞内类脂小体增多，其基底膜及神经束膜增厚。可累及自主神经，可见交感神经链的节细胞增大、变性，有髓纤维数量减少，内脏大神经曾见节段性脱髓鞘。

单神经病或复发性单神经病，包括近端糖尿病性神经病、躯干神经根病、上肢单神经病、第Ⅲ脑神经病等。为神经的营养血管性病变，特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚，内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，致使管腔狭窄。另外，血粘滞度增高，神经的滋养血管易被纤维蛋白和血小板聚集物堵塞。尤其后一阶段是髓磷脂纤维变性，与局部缺血有关。糖尿病性肌萎缩主要为血管性因素。可能由于感染（免役）性血管炎而致神经纤维缺血后变性。

慢性糖尿病产生神经纤维、血管、间质细胞和神经膜鞘的结构变化。轴突营养不良和变性、脱髓鞘，神经纤维丢失严重，毛细血管病变，间质细胞增生，神经鞘膜囊增厚。多种因素相互作用下，在不同时期产生神经结构和功能的紊乱。

3 DN的临床诊断

若以周围神经传导速度或临床判断，DN的患病率约为47%～90%。青少年和新诊断的糖尿病患者，其神经并发症少于久病者，病程＞25年者，约半数伴发周围神经病。DN的3年生存率约为53%。诊断依据，临床有糖尿病基础，存在周围神经损害的症状、体征或电生理检测的异常(即亚临床DN)，并排除其它原因引起的肢体麻木、无力、疼痛。临床类型：一是对称性复发性神经病，包括远端感觉性神经病、自主神经病和迅速可逆性神经病；二是单神经病或复发性单神经病：局灶性周围神经损害(脑神经多见)或下肢近端运动神经病(糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩)。其临床表现通常分为四型。

（1）感觉性神经病 表现为肢体远端对称的多发性神经病，大多起病隐匿，自下向上进展，下肢较重。主要症状包括肢体麻木和疼痛，多为隐痛、刺痛、烧灼痛，夜间尤甚。体检可发现袜套、手套式感觉减退或缺失，跟、膝腱反射减弱或消失。病理改变呈小纤维受累为主、大纤维受累为主或混合型3种型式。小纤维受累为主者，常有痛温觉和自主神经功能减弱，可在感觉障碍较严重的部位即趾骨、足跟、踝关节等处发生溃疡，形成经久难愈的“糖尿病足”，给患者造成极大的痛苦；有的患者趾关节、跖趾关节发生退行性病变，形成Charcot关节。大纤维受累为主者，可表现为行走不稳、容易跌倒等感觉性共济失调。共2页，现1页：1[2]下一页