应激性溃疡及其防治策略

应激性溃疡(Stress ulcer，SU)是机体遭受严重创伤、危重疾病以及严重心理障碍等应激状况时发生的急性胃和十二指肠黏膜糜烂、溃疡，甚至出血(SUB)和穿孔等；重症患者合并SUB的死亡率高达80%，为全身性重症疾患引起的常见消化道急症。急性胃黏膜病变(AGML)则是各种原因导致的以胃黏膜浅表性损伤(不超过黏膜肌层)为特征的一组急性胃黏膜出血性病变；有时将SU也纳入广义AGML范围，但非甾体类抗炎药和糖皮质类固醇等药物引起的急性胃黏膜病变则不属于SU。?

1．高危因素:与SU相关的高危因素包括患者年龄55岁以上、创伤严重程度积分(APACHE)16分以上、呼衰进行机械通气3ｄ以上、严重烧伤面积＞30%、休克、严重脓毒败血症(尤其伴有休克)、颅脑病变(外伤、手术或中风)、多脏器功能衰竭，尤其是合并凝血疾患、脏器移植及其术后长期使用大剂量免疫抑制剂、近期有消化性溃疡出血等，以上构成了SU的高危人群?特征。??

2．发病机制:①胃黏膜保护机制全面削弱：李兆申等研究发现应激状态下胃黏膜血管收缩，动静脉短期开放致胃黏膜微循环障碍和血流量下降；黏膜能量代谢和上皮修复受损，胃黏液和碱分泌减少，胃黏液?黏膜屏障结构受损和保护功能崩溃，对攻击因子的缓冲能力也明显下降。②攻击因子相对增强：胃酸分泌水平因应激源而异，黏膜内pH(pHi)较胃pH更能准确反映胃酸的致病作用。烧伤、休克和机械通气等应激患者的胃酸分泌低下，被称为胃泌酸衰竭(gastric exocrine failure），但由于胃黏膜保护功能下降，实际反流入黏膜的酸量增加，导致胃pHi下降；中枢神经系统疾病(外伤、手术或中风)、严重创伤和器官移植等则属高酸性应激，胃酸在Cushings溃疡发生中发挥重要作用。③黏膜缺血、胆盐、炎性介质(氧自由基、热休克蛋白、血小板活化因子和白三烯)和胃肠动力紊乱等参与了多种应激源引起SU的发病过程。?

3．临床表现:SU起病隐袭，多无明显的前驱症状，SUB或休克表现也往往被严重原发病(如烧伤、脓毒败血症)所掩盖，在出现呕血／黑便后才被注意。上消化道出血为SU的首发症状及主要表现，偶有全胃肠道黏膜广泛糜烂出血和胃肠道穿孔。危重患者的SUB并发率相当高(因应激源而异)，颅脑创伤患者约为10.4%～73.6%，大面积烧伤患者约18.9%～37.0%，脑血管意外患者约为14.7%～55.6%，多脏器功能衰竭患者则高达43.5%～85.0%。?临床上以小量反复呕血为主，多无前驱症状，单独黑便者仅占6%，也有一次大量呕血而致失血性休克。反复间歇性出血可能与胃黏膜病变分批出现，一批糜烂即将愈合而新的糜烂又复出现有关。SUB的发生时间也与原发病有关，多见于烧伤、脓毒症后的3～５ｄ，创伤和大手术后的7～10ｄ，或严重中风和心梗的数小时至2周的时间内。?

4．临床诊断:ＳＵ诊断依靠病史和临床表现，急诊胃镜检查为重要确诊手段。凡在严重应激状况下突然出现呕血或黑便甚至休克，应重点考虑SU可能性。24～４８ｈ内的急诊内镜检查可发现胃黏膜多发糜烂、浅表溃疡和出血等内镜下特征，且多发生在胃体泌酸区，单纯累及胃窦者少见，严重者可累及食管下段、贲门或十二指肠等部位，为SU的首选诊断方法，并可排除消化性溃疡、食管?胃底静脉曲张破裂出血和胃癌等其他上消化道出血病因。对活动性、持续性隐性出血，内镜检查如无法确定出血原因和部位者，选择性腹腔动脉及分支胃左动脉造影可检测出0.1ml／min的出血，为胃镜的有效补充方法，其诊断阳性率为50%～77%，但临床上甚少使用。钡餐检查对本病的诊断价值十分有限。?

5．预防策略:应激性溃疡预防策略(Stress ulcer Prophylaxis，SUP)被临床证实能有效降低SU发生率和死亡率，除预防疗效外，毒副反应和卫生经济学分析于近年成为SUP的研究重点。?现代SUP包括病因治疗、ICU监护治疗、改善微循环和ＳＵＰ药物预防等综合措施，前三者较SUP药物的作用更为重要，主要包括①积极治疗原发病，去除应激源以终止应激反应，尤其是控制重症感染和创伤；②早期有效的输液和氧疗，维持血液动力学稳定和水、电解质和酸碱平衡；③预防感染、有效的麻醉和镇静治疗等，血管扩张的预防使用也有助于微循环的改善。?SUP药物包括降低胃酸药物、增强保护胃黏膜药物和改善胃黏膜微循环药物3类。临床证实①组胺Ｈ-２受体拮抗剂(H2RA)的SUP疗效稍优于硫糖铝和抗酸剂，但医源性肺炎的发生率较高，可能影响其将来应用；②硫糖铝对胃内酸度影响小，并可吸附胃蛋白酶和胆酸，改善胃黏液?黏膜屏障和黏膜血流，防治再灌流损伤和SU，且医源性肺炎发生率低。剂量为每天4～６g，肾功能不全者口服2周以上应监测血铝含量；③抗酸剂已被硫糖铝取代而不再发挥重要作用；④质子泵抑制剂的抑酸作用最强，继发性高胃泌素血症也有助于黏膜修复和增加胃黏膜血流，可用于高酸性应激的预防。重症监护患者采用质子泵抑制剂洛赛克每12小时80 mg静滴，可有效预防SU的发生。?

6．治疗策略:原则上除原发病治疗、控制感染、防治休克和营养支持外，主要包括以下措施：①一般治疗：应卧床休息，停用胃黏膜损害药物，大量出血者应禁食；密切监测生命体征，补足血容量，纠正休克和水电解质平衡失调；及时放置胃管引流和冲洗，以减轻胃以减轻胃胀，利于急诊胃镜准备和观察止血疗效，应慎用胃黏膜血管收缩药物(如去甲肾上腺素)和冰水灌洗，过量使用可加重胃黏膜缺血。②药物治疗：抑酸剂使胃内pH＞6和灭活胃蛋白酶和稳定已形成的血栓，为溃疡出血的最佳止血pH值。文献表明静脉推注洛赛克80ｍｇ后，继以４～８mg/h静脉点滴，可达到以上理想的抑酸效果，止血效果明显优于H2RA。生长抑素1４肽(思他宁)半衰期短，先予250ug静脉注射，然后每小时250 ug持续静脉滴注，直至出血停止后再维持1～３ｄ；生长抑素类似物8肽(奥曲肽)则采用１００ug静脉注射，然后每小时50ug静脉滴注；立止血、安络血和凝血酶等药物也有一定的止血效果。③内镜止血：急诊胃镜检查确定出血部位和病变性质后，可同时进行内镜止血治疗。血管显露和溃疡活动性出血者可选用内镜下肾上腺素和鱼肝油酸钠联合注射治疗，或电凝、激光凝固治疗；弥漫病变者则可内镜下喷洒止血药物止血(如凝血酶、去甲肾上腺素或孟氏液)。④手术治疗：如严重大量出血且内科保守治疗无效，或不能除外合并消化道穿孔者应考虑外科手术治疗，手术死亡率在25%～50%以上。主要术式包括迷走神经切断术、幽门成形术、出血或穿孔缝合术和近全胃切除术等。?

思考题：

1．简述应激性溃疡的定义和发病机制．

? ２．应激性溃疡致急性上消化道大出血时应如何处理?