膝关节半月板损伤

半月板损伤是膝部中最常见的损伤，多见于青壮年，以学生、运动员及体育运动爱好者居多。半月板损伤后，膝关节会发生疼痛、交锁、弹响，股四头肌萎缩，甚至出现一定程度上的关节不稳。

半月板位于股骨和胫骨之间，内外各一，为纤维软骨组织，呈周缘厚，内缘薄的楔形，从平面上看为半月形。内侧半月板呈“C”形，前角附着于前交叉韧带附着点之前，后角附着于胫骨髁间隆起和后交叉韧带附着点之间，其外缘中部与内侧副韧带紧密相连。外侧半月板呈“O”形，其前角附着于前交叉韧带附着点之前，后角附着于内侧半月板后角之前，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度较内侧半月板为大。半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边缘部分从滑膜得到一些血液供应。因此，除边缘部分损伤后可以自行修复外，半月板破裂后不能自行修复。

正常的半月板有增加胫骨髁凹陷及衬垫股骨内外髁的作用，以增加关节的稳定性和起缓冲震荡的作用。

膝关节半月板损伤常见于膝关节伸屈伴随小腿内外旋或内外翻，使半月板产生矛盾运动所致。当膝关节伸曲时，股骨髁在半月板上滑动，伸时推动半月板向前，屈时向后；膝关节旋转时，半月板与股骨内外髁一致活动，其旋转发生在半月板与胫骨平台之间，一侧半月板向前，另一侧半月板向后。而当膝关节处于半屈曲，小腿内旋或外旋位时，半月板即被挤住而不能运动。如此时突然伸直或进一步旋转，半月板本身的纤维软骨或其周缘的纤维组织所承受的拉力，超过其本身的耐力时，即会发生撕裂。长期挤压磨损可引起退变，也容易造成撕裂。半月板异常松动，关节韧带损伤后不稳定，或肥胖、体重过大等原因，都是半月板易受损伤的因素。盘状半月板属于半月板先天变异，因其盘状形态且较正常半月板质厚而面积大，更易引发损伤。

据国外文献报道，半月板损伤以内侧居多，而国内报道则以外侧多见。半月板损伤有边缘撕裂，纵行撕裂，横行撕裂，水平撕裂以及前后角撕裂。盘状半月板则多为层裂。由于半月板本身无血运，只在周缘有血液循环，因此，仅边缘撕裂有可能愈合。破裂的半月板不但失去了其协助稳定关节的作用，而且反而会干扰膝关节的正常运动，甚至造成交锁。

1.临床症状

急性期常有膝关节肿胀积液、疼痛及关节交锁。急性期消退后膝关节肿胀消退，疼痛缓解。但运动时常有膝部肿痛加重，休息后可缓解，偶发弹响、交锁。病程较长者出现股四头肌萎缩，以内侧头为重。

2.体征

沿关节间隙有固定而局限的压痛，可有突出感；摇摆试验、半月板挤压试验、麦氏征、研磨试验可部分项或全部为阳性。对于疼痛症状不典型的患者可行鸭步试验检查。积液诱发及浮髌试验用以检查膝关节积液情况。盘状半月板患者弹拨试验为阳性，但如撕裂严重，弹拨试验也可为阴性。

（1）X光检查：普通X光检查通常无明显显示，但有助于排除骨性病变或其它疾患。关节造影后可有阳性显示。

（2）MRI：MRI检测半月板撕裂的敏感性及特异性可超过90％。半月板系由纤维软骨构成，在所有脉冲序列上均表现为低信号结构。最好在矢状面图像观察半月板的切面。在关节中心部位半月板表现为低信号三角形；在关节周围部半月板显示“蝴蝶结”样形状，亦呈低信号。在半月板的纤维软骨正常低信号内常可见到信号增高区。分级：①Ⅰ级：半月板中央细微的退行性变，MRI上表现为半月板内信号增强，高信号未延伸到半月板关节表面；②Ⅱ级：半月板中央广泛的退行性变，MRI上表现为高信号区增大，呈水平方向或线状，高信号未延伸到半月板关节表面；③Ⅲ级：半月板撕裂，MRI上表现为半月板内高信号，半月板关节表面连续性破坏，半月板碎片可移位或半月板表面呈台阶状；④Ⅳ级：复杂半月板撕裂，MRI上表现为半月板关节面多处不连续。但单一个层面上有异常信号延伸至半月板表面时不能作为决定因素，撕裂的可能性仅为50%，两个或两个以上层面有异常信号延伸至半月板表面时，MRI检测半月板撕裂的特异性可超过90％。

1.非手术治疗 非手术治疗的指征有限。在急性期如关节有明显积液(或积血)，应在严格无菌操作下抽出积液，弹性绷带加压包扎；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用支具或长腿石膏托固定膝关节于伸直位4周。在固定期间要积极锻炼股四头肌，防止肌肉萎缩。

2.手术治疗

自Brodhurst首次报道了切开关节的半月板切除术以来,100多年来其一直作为半月板损伤的常用治疗方法。但通过研究,人们发现半月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱,从而加速关节软骨的退行性改变。因此，切开手术摘除半月板目前已很少应用。关节镜下损伤半月板部分切除，保留未损伤的部分。由于更符合膝关节生理,术后并发症少,康复快,已成为治疗半月板损伤被广泛采纳的良好手术方法。

损伤半月板的修复特别是关节镜下的微创半月板修复日渐受到重视。当撕裂发生在半月板外侧10％～25％的血供区时，则通过缝合和固定，愈合是可能的。在初期，仅对急性边缘的撕裂进行修补，近来报告证实只要半月板体部无撕裂，即使是慢性的撕裂，也可进行修补。在人类除边缘分离外，其它部位的撕裂修补效果不佳。越来越多的以关节镜操作为基础的半月板修复方法和器械不断出现，Inside-Out 技术、Outside-In 技术、T-fix技术、FasT-Fix 技术、可吸收半月板螺钉技术(CLEARfix) 、可吸收半月板箭(Meniscus-

Arrow)技术、半月板锚技术（Rapidloc）等。缝合修复后的半月板仍保持了解剖形态的完整性，保证了其稳定关节和缓冲震荡的作用。

关节镜下同种异体半月板移植为半月板损伤后的膝关节结构及功能重建提供了全新的思路和方法。异体半月板的保存主要为新鲜保存、低温保存、深低温冷冻保存等。Verdonk 推荐半月板体外培养法, 认为该法可使半月板处于生命状态, 能产生纤维软骨细胞、蛋白多糖及胶原纤维结构, 并初步证实该法优于冷冻保存的半月板。一般认为, 半月板切除后膝关节疼痛不适、年龄20～50岁、膝关节力线无偏移、稳定性好的患者是半月板移植的最佳手术指征。

关节镜下半月板部分切除或全切的患者，术后3天扶拐全足负重行走，并开始关节活动度训练；术后1周去拐；术后2个月可开始慢跑。

关节镜下半月板缝合的患者，术后1周开始扶拐部分负重行走，术后2周开始全足负重，术后3～4周去拐；活动度训练从术后3天开始，6周内不可超过90°，术后半年内不可深蹲超过90°；3个月以后开始慢跑。

多数学者认为半月板移植术后6周内, 应在支具保护下进行部分负重行走和增强关节活动范围(ROM)锻炼进行等长收缩训练, 以防止肌肉收缩。6周后除去支具, 开始步态训练, 渐进性负重； 8～12周恢复正常步态, 仍需避免移植物过度受压, 在不负重状态下增加关节活动范围, 屈曲达100°, 开始早期本体感觉训练； 在接近正常肌力与本体感觉后, 进行体育锻炼；4～6个月后, 可以跑步； 6～9个月后, 可以进行完全活动。

1.孙×，男，19岁，篮球运动员，左膝外伤肿痛4年，偶发交锁。伤后曾行理疗，关节肿胀时穿刺抽取关节积液，症状反复出现。查体：外侧关节隙压痛（+），麦氏征（+），摇摆（+），浮髌（+），过屈痛（+），下蹲痛（+）。MRI：左膝外侧半月板信号不连续，失去“领结征”表现。诊断：左膝外侧半月板损伤。关节镜检见：外侧半月板后体部断裂，予以损伤部切除。患者术前lysholm评分72分，术后半年随访提高至100分。

2.王×，男，22岁，足球运动员，右膝外伤运动痛6个月。查体：右膝外侧关节隙压痛（+），麦氏征（+），摇摆（+），积液诱发（+），过神痛（+），下蹲痛（+）。MRI：右膝外侧半月板Ⅲ度损伤。诊断：右膝外侧半月板损伤。关节镜检见：外侧半月板“桶柄”样撕裂，予以外侧半月板全切。患者术前lysholm评分55分，术后半年随访提高至88分。

3.于××，女，29岁，手球运动员，左膝扭伤后肿痛3个月。曾行运动后冰敷、理疗等，效果不明显。查体：左膝外侧关节隙压痛（+），麦氏征（+），摇摆（+），过屈痛（+），下蹲痛（+）。MRI：未见明显阳性显示。诊断：左膝外侧半月板损伤。关节镜检见：外侧半月板后角边缘裂，以Rapidloc缝合。患者术前lysholm评分48分，术后半年随访提高至82分。

传统观念认为，有明显退变者或症状轻的陈旧半月板损伤，可通过功能训练，日常防护等方法治疗，不需手术；症状严重，肿痛明显，并常发生交锁者，可手术行半月板部分切除或全切。但近年来的研究结果显示，半月板损伤后常继发造成关节软骨的退变和损伤，日久导致创伤性关节炎的发生。由于运动量大，再损伤率高，运动员半月板损伤后，继发关节内其它结构损伤的机率较普通人群更高。因此，应早期诊断，早期手术治疗，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。

关于运动员半月板损伤的治疗方法选择，曲绵域教授认为，对于症状不明显，不妨碍训练者，对膝关节要求大的非洲其性运动项目，如三大球类、体操等宜早期切除；对膝关节负担较小的周期性运动项目，如跑项，对训练量及强度予以监督，必要时切除；对症状严重，疼痛明显，经常交锁妨碍训练者，应手术切除损伤的半月板。通过临床经验总结，我们认为，运动员半月板损伤治疗方法的选择，除了应结合运动项目及性质特点进行处理外，还应根据半月板损伤部位及交锁情况综合考虑，单纯的半月板前后角层裂，不易引发膝关节交锁，可视训练比赛需要，在保守疗法可缓解症状情况下，适度推迟手术时间；但对于半月板桶柄样撕裂或体部、后角放射裂等交锁频繁的患者，应早期采取手术治疗，以免病情加重或引起继发软骨损伤。盘状半月板损伤的运动员应早期手术，在损伤较轻时尚可采用盘状软骨成形术，否则如延误手术时机，损伤加重则只能采取手术切除。

在采取切除或缝合治疗运动员半月板损伤方面，国内外学者观点尚不统一。有学者认为，运动员半月板缝合修复术后，即使延长恢复期，仍存在高于正常人群的再损伤率，再手术机率更高，主张手术切除半月板。而大部分的学者认为，对于半月板切除后继续从事运动训练的运动员，更加速了关节软骨的退行性改变，主张半月板缝合修复术，尽可能维持半月板的正常解剖结构与功能。Kobayashi对聚乙烯酒精水凝胶(PVA-H)人工半月板进行机械评估，认为PVA-H在粘弹性和高水含量方面与人半月板相似，提出了对于年轻运动员严重半月板损伤，不可避免半月板全切时，应用PVA-H人工半月板，使运动员早日回归赛场，并减少关节软骨退变的发生率。这为运动员半月板损伤的治疗提供了新的思路，但仍缺乏长期的临床观察。

半月板移植能缓解半月板全切后的疼痛, 防止关节软骨及软骨下骨的退变性改变, 防止或减少骨关节炎发生的危险性和重建力学平衡。但目前异体半月板移植的手术例数少、随访时间短, 对供受体的选择, 半月板保存方法, 手术技术, 移植物的替代过程以及长期疗效等尚需进一步观察探索。