膝关节半月板损伤

膝关节半月板损伤是指膝部因急、慢性损伤，导致半月软骨撕裂，从而引起膝关节肿胀、疼痛、关节交锁等一系列综合征。本病青年人多见，常发生在半蹲位工作的矿工、搬运工和运动员等。

膝关节是由一个较平坦的胫骨平台和两个弧形的股骨髁部相连接，其部位表浅，为人体中关节面积最大、结构最复杂、杠杆作用最强、负重最多、最容易损伤的关节。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

【解剖生理】

半月板是膝关节的缓冲装置，分为内、外侧半月板。半月板是一种纤维软骨组织，本身无血液循环，所以损伤后修复能力极差。每侧半月板又分内、外两缘，前、后两角（图8-28）。

（一）内侧半月板：较大，呈“C”形，如镰刀样，前2/3窄，后1/3 宽，内缘极薄并游离于关节内，外缘增厚，与胫骨平台边缘被冠状韧带相连，其中部与内侧副韧带紧密相连，以限制其过度移动。其前角附着于前交叉韧带的前方，胫骨髁间隆突的前面，并有横韧带与外侧半月板的前角相连；后角附着于后交叉韧带的前方，胫骨髁间隆突的后面。

（二）外侧半月板：较小而厚，近似“O”形，前后等宽，外缘不与外侧副韧带相连。其前角附着于胫骨髁间隆突之前；后角附着于髁间隆突之间。

半月板填充于膝关节的股骨髁与胫骨平台之间，它增强了膝关节的稳定性，并可避免周围软组织挤入关节内，还可缓冲震荡，分泌滑液。当膝关节伸直时，半月板被股骨髁推挤向前，膝关节屈曲时，半月板则被推挤向后。膝关节半屈曲位时，膝内外翻与扭转活动较大，因此临床上以外侧半月板损伤最多见。

【病因病机】

当正常运动时，膝关节是由股骨髁软骨面在半月板上面滑动或扭动来进行屈伸活动的。在小腿外翻、外旋或内翻、内旋时，半月板上面粘住股骨髁并随之活动，而下面与胫骨平台之间的活动则增加。在正常情况下，半月板有一定的移动度，可以代偿，若此时膝关节由屈曲位突然改为伸直位，由于动作突然加上体重的压力，则可造成半月板卡于股骨髁与胫骨平台之间，来不及移动，而导致半月板的破裂。

半月板损伤一般可分为边缘撕裂、纵行断裂、横行断裂、水平撕裂及前、后角撕裂。

由于半月板缺乏血运，只在周缘有血循环，因此除边缘性撕裂外，一般很难有修复的可能。破裂的半月板不但失去了其协助稳定膝关节的作用，而且还影响膝关节的活动功能，甚至造成关节交锁的症状。同时破裂的半月板与股骨髁、胫骨髁之间长期磨损，最后将会导致创伤性关节炎。

【临床表现】

由于急性期局部肿胀、疼痛剧烈，临床上多难以做出早期的明确诊断。

患者多有膝关节扭伤史。扭伤时患者自觉关节内有撕裂感，随即发生疼痛肿胀，活动受限，行走跛行。疼痛与压痛多局限于膝关节内、外侧间隙。肿胀则于伤后数小时内关节肿胀显著，而慢性期则无肿胀。损伤时可出现清脆的关节弹响音，转为慢性期后则膝关节伸屈时有弹响音和交锁现象，即患者走路时常出现膝关节突然被卡住，既不能伸直又不能屈曲并伴有疼痛感，如将膝关节稍微伸屈活动，有时可发生弹响音，交锁自解。

【检查】

（一）压痛多局限于损伤半月板相应的膝关节内、外侧间隙。

（二）麦氏征试验（Mc.Murry）阳性：患者仰卧位，医者站在患肢外侧，以一手的拇、食指分别按于两侧膝关节间隙，另一手握踝上或足跟部，使髋、膝关节完全屈曲，然后将小腿由内收位逐渐外展、内旋并伸膝时，如手指有冲击感或同时有清脆的弹响音及疼痛，即为麦氏征阳性，提示有外侧半月板损伤；若将小腿由外展位逐渐内收、外旋并伸膝时，如手指有冲击感或同时有清脆的弹响音及疼痛，即为麦氏征阳性，提示有内侧半月板损伤。

（三）半月板研磨试验阳性：患者俯卧位，膝关节屈曲，医者在患足底部用力下压并旋转研磨，出现疼痛则为半月板研磨试验阳性。

（四）如病程长者，可致股四头肌萎缩。

（五）X线片检查：膝部平片不能显示半月板损伤，故直接诊断作用不大，但拍摄平片可以排除膝关节的骨性病变或其他疾患。

（六）必要时可做膝关节造影术以明确诊断。膝关节造影检查分为充气造影、碘水造影及气和碘水混合造影三种。在诊断半月板损伤上有一定价值，且可确定半月板损伤的部位。

（七）膝关节镜检查，对关节内结构可提供直观的观察。一般外侧半月板的观察较为满意，对内侧半月板后角损伤观察不满意。

（八）膝部CT或MRI检查，可以确定半月板损伤的部位。

【诊断】

多数患者有膝关节外伤史，局限性疼痛，部分患者有打软腿或膝关节交锁现象。股四头肌萎缩。膝关节间隙压痛，股在过伸或过屈、被动的内收或外展都可引起膝关节间隙的局限性压痛，麦氏征及半月板研磨试验大多数为阳性。

【鉴别诊断】

（一）膝关节内游离体：膝关节内游离体也可引起关节活动时突然交锁，但由于游离体在关节内随意活动，因此关节运动受阻之位置也在随意变动，而半月板损伤后关节发生交锁，活动受阻且有固定的角度和体位。由于游离体是骨性，故X线片可以显示“关节鼠”。

（二）创伤性滑膜炎：膝关节肿胀，浮膑试验阳性。损伤后当即出现肿胀者，为瘀血所致；损伤后期出现积液，多为滑膜的炎症引起。

【治疗】

（一）治疗原则：活血化瘀，消肿止痛，舒筋通络。

（二）取穴与部位：环跳、风市、血海、委中、阴陵泉、阳陵泉、膝眼，膝关节周围。

（三）主要手法：揉捻、滚、点揉、擦、膝关节摇法等。

（四）操作方法：

1．准备手法：患者仰卧位，略屈膝，医者用揉捻法在膝周围作揉捻约5分钟，以酸胀为度。

2．治疗手法：接着，医者用滚法施于膝关节及周围。特别是膑骨上、下缘及股四头肌部约5分钟；再点揉两膝眼、膝阳关、血海、阴陵泉、阳陵泉等约3分钟，以酸胀为度。

3．结束手法：摇膝关节约3～5次，再拔伸，持续0.5分钟；在患部用擦法，以透热为度。

必要时，可做膝关节解锁法：患者坐在床边，一助手用双手固定大腿下端，勿使摇晃，另一助手则握住踝部的前足部，医生半蹲在伤肢外侧，一手轻轻握住伤肢小腿，另一手握拳，拳眼向上，准备施术。施术时嘱两助手缓缓用力拔伸，远端助手轻轻向内、向外旋转小腿，医生用握拳之手猛力向上击打腘窝部，随即与近端助手同时撤除。医生握小腿之手与远端助手用力将膝关节屈曲，握拳之手改推伤膝，使之靠近胸部，足跟接近臀部。最后将伤肢拔直，局部用捋顺、揉、捻法按摩舒筋。

【其他方法】

封闭、理疗、膝关节镜术等。

【注意事项】

（一）关节肿胀明显时，可行关节穿刺术，抽出液体，加压包扎，并行关节制动。

（二）可配合中药活血化瘀，消肿利湿之剂。如桃红四物汤加减。

（三）在确诊后，用非手术治疗l～2个月后无效时，宜用膝关节镜作部分切除或探查。

【按语】

半月板损伤早期或术后都应尽早地进行股四头肌收缩活动，以防肌肉萎缩。关节积液吸收后，可进行膝关节屈伸活动，防止软组织粘连。