膝关节半月板损伤中医治疗诊断方法

半月板为位于股骨髁与胫骨平台之间的纤维软骨，附着于胫骨内外髁的边缘，周边较厚，中央部较薄，以适应股骨髁的凸度，使膝关节稳定。半月板有内侧半月板与外侧半月板之分，内侧较大，弯如新月形，前后长，左右窄，其后半部与内侧副韧带相连。外侧半月板稍小，似"O"形，不与外侧副韧带相连。故外侧半月板活动度比内侧大。半月板具有缓冲作用和稳定膝关节的功能。在受到外力或长期挤压磨损，超过了半月板纤维软骨或其周缘的纤维组织的耐力时，即会发生撕裂损伤。膝关节半月板损伤有边缘撕裂、纵形撕裂、横形撕裂、水平撕裂以及前、后角撕裂。

膝半月板为纤维软骨组织，呈周缘厚、内缘薄的楔形，平面观为半月形，充填于股骨髁与胫骨髁之间。内、外侧半月板在四周及前、后角均有坚固的附着点(仅外侧有腘肌腱相隔)，可依靠其本身的弹性及附着缘使其在移位后,再回到原位。因此，半月板有增强膝关节稳定的作用。当膝关节伸屈时，股骨髁在半月板上滑动。伸时推动半月板向前，屈时向后。膝关节旋转时，半月板与股骨内、外髁一致活动,其旋转发生在半月板与胫骨平台之间,一侧半月板向前，一侧半月板向后。而当膝关节处于半屈曲,小腿内旋或外旋位时,半月板即被挤住而不能运动。如此时突然伸直或进一步旋转,半月板本身的纤维软骨或其周缘的纤维组织所承受的拉力超过共本身的耐力时,即会发生撕裂。长期蹲位或跪位劳功者，在屈膝位小腿外旋，内侧半月板后移，后角被挤压于两髁之间,前角则受到牵拉。长期的挤压磨损可引起退变，容易造成撕裂。半月板异常松动,关节韧带损伤后不稳定,或肥胖、体重过大等原因,都是半月板易受损伤的因素。

Groh根据病因将半月板损伤分为四种类型：①自发性撕裂(原发退行性变)，多为蹲位或跪位职业者，在长期磨损造成退行性变的基础上发生撕裂。②创伤性新鲜撕裂最常见。活动多的年轻人发生率高。往往是纵裂或边缘撕裂。③创伤性撕裂的晚期病变(继发退行性变)，在初次微小损伤(如不完全的边缘撕裂)愈合不良等基础上局部退变，或因继续的机械作用使原损伤扩大，以后在轻微的外伤下又发生新的、造成明显症状的撕裂。④关节韧带损伤后的晚期病变(假性原发退行性变)，当韧带损伤后，关节不稳定，增加了半月板的负担和遭受损伤的机会。内侧半月板后角的损伤多为继发于前内侧不稳定的退变，而前外侧不稳定则易使外侧半月板发生同样的病变。

由于半月板本身无血运，只在周缘有血循环，因此仅边缘撕裂有可能愈合。破裂的半月板不但失去了其协助稳定关节的作用，而且反会干扰膝关节的正常运动，甚至造成交锁。破裂的半月板与股骨髁、胫骨髁之间长期磨损，终将导致创伤性关节炎。

1.疼痛性质：半月板无感觉神经末梢，症状多来自关节囊的损伤及刺激，或关节活动时的机械干扰。因此，疼痛往往发生在运动的某种体位，而且体位改变后疼痛即可能消失。疼痛部位在两侧关节间隙，部位申诉不清，或整个关节内疼痛者，很少是半月板损伤。

2.交锁症状：当运动中，股骨髁突入半月板之破裂处而又不能解脱时，可突然造成膝关节伸屈障碍，尤其是伸直受阻，形成交锁。放松肌肉，改变体位，自主或被动旋转伸屈后，交锁多可解脱。交锁往往在半月板纵裂，特别是桶柄状撕裂时，或半月板游离端翻折时发生。

①压痛：在髌韧带与侧副韧带之间，沿关节间隙有固定而限局的压痛，在病人伸膝的过程中检查压痛有时更为明显。

②旋转挤压试验：被动旋转、屈伸膝关节，以诱发疼痛，弹响及弹跳感。由于损伤部位及类型的不同，同一旋转体位的挤压诱发出来的体征可以反映不同侧的损伤。

①压痛：在髌韧带与侧副韧带之间，沿关节间隙有固定而限局的压痛，在病人伸膝的过程中检查压痛有时更为明显。应仔细区别邻近部位的压痛点，如髌韧带、侧副韧带，股骨髁、关节软骨边缘以及脂肪垫等。压痛点还应与病史中的疼痛部位以及旋转挤压试验结合考虑。

②旋转挤压试验：被动旋转、屈伸膝关节，利用其不同体位时股骨髁与胫骨髁对损伤半月板的挤压、牵拉，以诱发疼痛，弹响及弹跳感。由于损伤部位及类型的不同，同一旋转体位的挤压诱发出来的体征可以反映不同侧的损伤。因此，不应局限于原有的麦氏试验及其解释，而应从外展外旋、外展内旋、内收外旋及内收内旋四个方位自屈而伸膝关节，作全面的检查，并根据其体征发生在何侧，来判断半月板损伤是内侧抑或外侧。

③阿氏（Apley)试验：则是在俯卧位旋转挤压膝关节诱发疼痛，并加以提拉旋转诱发疼痛，以鉴别半月板损伤或韧带损伤。

④过伸或全屈痛及股四头肌萎缩：仅可作为参考体征。肌肉萎缩以股四头肌最为明显。股四头肌萎缩虽不是半月板损伤的特有体征，但如不除掉病因，肌肉萎缩往往不能恢复。尤其半月板损伤时间较长的患者，股四头肌萎缩对确立诊断很有帮助。

(1)半月板对维持膝关节的稳定性有肯定的作用。因此，在诊断不明确时切除半月板，或以切除半月板作为诊断的手段必须尽量避免。

(2)严重破裂的半月板将会干扰膝关节的稳定和正常运动，导致关节软骨的损伤和反覆的滑膜积液，因此必须尽早手术切除。

(3)边缘撕裂的半月板可以愈合，容许先行保守治疗。因此，应尽可能在治疗前通过各种诊查手段明确损伤的性质和程度。在临床实践中，半月板切除术仍然是主要的治疗手段。手术效果和手术时间早晚，关节本身的条件(如长期积液等)，以及操作技术有一定关系。在手术操作上应注意减少对滑膜的刺激，以免术后引起滑膜炎，并应注意勿误伤关节软骨。术中及缝合前应注意止血，并在术后加压包扎，减少关节血肿的机会。半月板损伤加以膝部手术，常引起明显的股四头肌萎缩，损害膝关节稳定性，可能导致膝部骨关节炎，因此术前、术后必须十分强调有效的股四头肌的锻炼，使其肌力恢复或接近正常水平。术后的关节伸屈活动不宜过早，一般可在3周左右。下地负重的时间应根据股四头肌肌力的恢复情况，以及术后是否存在关节肿胀而定。