急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治

所有患者入院后在排除出血性疾病后即给予肝素[（16~20）U/(kgh）]静脉泵入，3d后改用低分子肝素钠4500U，皮下注射，并重叠口服华法林，治疗期间监测凝血功能，并据此调整华法林剂量，当国际标准化比值(INR)在2~3之间时停用低分子肝素钠，继续服用华法林，同时给予抗感染治疗；症状较重的患者给予禁食、胃肠减压，同时给予抑酸、营养支持、保护肝肾功能、维持水电酸碱平衡等治疗。2例患者因症状逐渐加重而行剖腹探查术，术中见腹腔积液，部分小肠水肿、坏死，肠系膜上静脉和门静脉血栓形成；分别切除坏死肠管约60cm和100cm。所有患者均好转出院，出院时复查CTA或MRA，血栓消失的5例，其余7例（包括中转手术的2例）部分再通。出院后继续服用华法林抗凝治疗，并监测凝血功能，使INR维持在2~3之间，继发者服用3~6个月，而原发者建议终身服药。

肠系膜上静脉血栓形成患者病情发展相对缓慢，起初的几天甚至几周内仅有腹部隐痛不适，随着病情进展可出现腹部胀痛、恶心、呕吐和腹泻等症状，无明确的特异性表现，常常按急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎和肠梗阻给予治疗，病情时轻时重，继续发展则出现腹膜刺激征，呕吐咖啡色液体，便血等，腹腔穿刺可抽出血性液体，若保守治疗无效而行剖腹探查术时往往发现已出现肠坏死、肠穿孔。因此早期诊断已成为降低病死率的关键。Acosta-Merida等[1]研究发现：以腹痛为首发症状的95.2%，合并腹膜炎71.4%，腹胀42.9%，发热14.3%；若患者出现腹部症状，又合并门静脉高压征、恶性肿瘤、或既往有腹部感染、腹部外伤、脾切除术史和不明原因的下肢深静脉血栓形成则应高度怀疑此病。Bradbury等[2]报道：彩超诊断的阳性率为50%~80%，CTA的敏感性为90%，特异性为100%；MRV的敏感性为100%，特异性为91%。莫友发等[3]认为CT和MRI是诊断门脉系血栓形成最有效的影像检查方法，MRI对门脉系血栓形成的定位、定量及血栓的分期优于CT。因此丰富的临床经验结合彩超、CTA和MRA，使该病的早期诊断成为可能。肠系膜上静脉血栓形成一旦确诊，即应给予抗凝治疗、溶栓治疗、抗炎治疗及活血化瘀治疗，对于腹部症状明显的患者要予以禁食、胃肠减压、抑酸、保护肝肾功能、维持水电酸碱平衡和营养支持治疗。抗凝治疗能够加速内源性纤维蛋白的溶解过程，阻滞纤维蛋白和凝血因子进一步沉积，防止血栓继续蔓延，有效降低肠坏死率。张喜成等[4]回顾性分析了35例SMVT患者手术治疗和保守治疗的疗效和预后指出：早期抗凝、溶栓治疗使治愈率由58.8%提高到88.9%。本研究也表明，绝大多数诊治及时的患者经保守治疗后大多症状缓解，获得较好的治疗效果。

对于全身溶栓治疗，因在静脉回流障碍的情况下有增加肠出血的风险，所以本组患者没有应用全身溶栓治疗。Safieddine[5]经股动脉穿刺置管于肠系膜上动脉内持续泵入溶栓药物治疗肠系膜上静脉血栓形成；Ozdogan[6]行剖腹探查的同时在肠系膜上静脉内置入导管溶栓。局部溶栓治疗肠系膜上静脉血栓的方法对于早期发现早期治疗的患者是有益的。

由于抗凝和溶栓治疗对于肠系膜上静脉血栓形成后所导致的肠道损伤和坏死的治疗作用甚微，已经发生病变的肠管如接近坏死或已经坏死的肠管进一步发展会出现肠穿孔等，而随着黏膜屏障的进一步破坏，肠道内的细菌和毒素进入血液循环，以及腹腔渗出液被腹膜吸收，导致败血症和脏器功能的损害是本病病死率较高的主要原因。因此密切观察患者的全身情况和腹部症状，及时准确地把握手术时机是重症患者治疗的关键。作者认为手术指证的掌握要依据急腹症患者手术探查的指证，适时的剖腹探查不仅可以切除无生机的肠管，也可以有效地清除腹腔积液，防止肠穿孔的发生和减少毒素的吸收，在降低病死率方面尤为重要。

综上所述，急性肠系膜上静脉血栓形成起病隐匿，早期诊断、早期抗凝治疗是控制疾病发展的关键。彩超、CTA或MRA是该病早期诊断的重要手段。