膈下脓肿的症状及治疗方法

目录1 拼音2 英文参考3 概述4 疾病名称5 英文名称6 分类7 ICD号8 膈下脓肿的病因8.1 左膈下脓肿8.2 右膈下脓肿9 发病机制10 膈下脓肿的临床表现10.1 全身症状10.2 局部症状11 膈下脓肿的并发症12 实验室检查12.1 白细胞计数与分类计数12.2 细菌学培养12.3 红细胞和血红蛋白13 辅助检查13.1 影像学检查13.1.1 X线检查13.1.2 B型超声13.1.3 CT扫描13.2 诊断性穿刺14 膈下脓肿的诊断15 膈下脓肿的治疗15.1 经皮穿刺插管引流术15.2 切开引流术15.2.1 手术路径15.2.2 操作方法15.2.3 注意问题15.3 抗生素治疗16 预后17 膈下脓肿的预防18 相关药品19 相关检查

1 拼音gé xià nóng zhǒng

2 英文参考subphrenic abscess

3 概述凡位于膈肌以下、横结肠及其系膜以上区域中的局限性积脓统称为膈下脓肿（subphrenic abscess）。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种。是腹膜炎的严重并发症。

膈下区之解剖，都是以肝脏为标准，因为横膈下大部分被肝占据。膈下间隙被肝脏分为肝上间隙与肝下间隙，肝上间隙被纵行的肝镰状韧带分成左、右间隙。肝下间隙被肝圆韧带分成右下和左下间隙。左肝下间隙又被肝胃韧带和胃分为左下前间隙和左下后间隙（网膜囊）。

①膈下区隙，在横结肠及其系膜之上，横膈之下及左右腹壁之间整个间隙，均称隔下间隙。膈下间隙分为肝上间隙和肝下间隙。

②肝上间隙、被冠状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙

③右肝上间隙、又被右侧韧带分为右肝前上间隙和右肝后上间隙。

④左肝上间隙：因左侧韧带是自横膈伸展到肝脏左叶的后面，故左肝上间隙只是一个间隙。

因此肝上间隙共分为、右前上，右后上，及左上三个间隙。

⑤肝下间隙、被镰状韧带分为左右两部分，即右肝下间隙及左肝下间隙（左肝前下及左肝后下间隙）。

加上肝裸区与膈肌间的膈下腹膜外间隙，该间隙与肾旁间隙相通，共7个间隙。7个间隙中以右肝上后间隙脓肿最为多见，其原因与淋巴流向及呼吸运动影响有关，腹腔此间隙内的腹内压最低。其次为右肝下间隙及右肝上前间隙脓肿，左侧的膈下脓肿相对少见（图1）。

膈下脓肿为继发性感染，其部位与原发病有关。可发生在1个或2个以上的间隙。临床有明显的全身症状，而局部症状隐匿是其特点。并发症多，病死率高，须早期手术引流。

4 疾病名称膈下脓肿

5 英文名称subphrenic abscess

6 分类普通外科 腹腔和腹膜后间隙疾病 腹腔疾病 腹腔脓肿

7 ICD号K92.8

8 膈下脓肿的病因膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆等的急性炎症，这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿，多来自肝脓肿的破入，据统计约25～30％之膈下感染会发展成为脓肿，余者多可自行消散，这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。

引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染约占40％，链球菌的感染占40％，葡萄球菌感染约占20％。但多数是混合性感染。

膈下脓肿常为多菌混合感染（需氧菌与厌氧菌），其脓肿形成的部位取决于感染的器官来源。

8.1 左膈下脓肿多因门静脉高压症脾切除术或分流、断流手术后，脾区渗液、渗血、细菌感染；或者胃癌根治术、胃肠外伤，阑尾穿孔弥漫性腹膜炎，腹部肿瘤手术后左膈下间隙积液、积脓；出血坏死性胰腺炎非手术或手术引流后。

8.2 右膈下脓肿多因胃、十二指肠溃疡穿孔，弥漫性腹膜炎手术后，肝癌、肝脓肿和肝胆外伤手术后，胆道、胆囊手术后，十二指肠、胃手术后污染、感染、脓液、渗液、胆汁、肠液积聚于肝上、肝下间隙，形成包裹性脓肿；也有阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎或胃肠外伤所引致。

9 发病机制1.病人平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。脓肿形成之前，先有膈下炎症阶段，约70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后，腹腔内的脓液可被完全吸收，30%的病人发生局限性脓肿。

2.小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收。较大的脓肿，可因长期感染使身体消耗以至衰竭，死亡率甚高。膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流。也有因脓肿腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血、肠瘘或胃瘘者。如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。

10 膈下脓肿的临床表现膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身症状，而局部症状隐匿为其特点。

10.1 全身症状发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、贫血、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。

10.2 局部症状膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜、肺反应，出现胸腔积液，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。

疼痛：脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽。 脓肿刺激膈肌可引起呃逆。脓肿部位可有持续钝痛，疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下，深呼吸和转动体位时加重。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。

膈下和季助区有叩击痛、压痛，若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿，皮肤温度升高。

患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显。

肝浊音界升高。

约25％的病例脓腔中含有气体，可叩击出四层不同之音响区，最下层为肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体之鼓音，再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺之清音。

患侧肺底部呼吸音减弱或消失。

白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。

11 膈下脓肿的并发症1.胸腔感染 膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。

2.消化道出血和消化道瘘 因脓肿可腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血、肠瘘或胃瘘。

3.贫血。

12 实验室检查12.1 白细胞计数与分类计数白细胞总数和中性粒细胞明显增高，核左移。

12.2 细菌学培养（1）血培养：全身中毒症状严重者抽血做细菌学培养，少数可有阳性。

（2）脓液培养：行诊断性穿刺时，若抽出液为脓液，应行细菌培养与药敏试验，以指导临床抗生素的使用。

12.3 红细胞和血红蛋白老年人持续发烧血红蛋白可有轻度降低。

13 辅助检查13.1 影像学检查13.1.1 （1）X线检查

病人取立位，从前后和侧位拍片，可发现病侧之横膈运动消失或减弱，示有膈下感染，但不一定积脓。还可发现病侧横膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化，可以看到膈下有气液面，约10％的膈下脓肿有产气菌的感染，及胃、十二指肠穿孔之气体，左膈下脓肿可见胃受压移位。

①胸腹部透视和摄片：可见患侧膈肌抬高，呼吸运动减弱或消失；患侧肋膈角模糊不清或有明显胸腔积液；膈下有气液面（图2）。

13.1.2 B型超声

B超可明确显示脓腔之大小，部位、深浅度，又可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。患侧膈下有液平段，有助于脓肿确诊、准确定位。可在B超引导下行诊断性穿刺。吸出脓液送细菌培养及药敏试验（图4）。

13.1.3 CT扫描

能确定脓肿的部位、大小及其与周围脏器的关系，诊断腹腔脓肿的正确率达90%，特别适用于肥胖、肠胀气和腹腔放置引流管等不适于超声检查者（图5，6）。

13.2 诊断性穿刺穿刺的确可以使炎症延针道播散，如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科医生宁愿行探查性切开，我们认为在病情重而诊断又不肯定时，可在X线或B超定位引导下穿刺，若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时，其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。

14 膈下脓肿的诊断1.病史 大多数膈下脓肿有肝癌、胃肠肿瘤、急性弥漫性腹膜炎、腹部外伤、腹部大手术病史，但肝脓肿穿破，脓液积聚于膈下也不罕见。

2.高热 在腹部手术后体温持续下降或下降数天、1周甚至2周以后又逐渐上升至39℃以上，持续不退，呈弛张型热。脉搏增快、乏力，无食欲，少数上腹部有钝痛。

3.体检 患侧肋间隙、腰背部、上腹部常见水肿、肋间隙饱满，有深压痛和叩击痛。叩诊肝浊音界扩大，听诊病侧下肺呼吸音减弱。

4.辅助检查 X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊、积液。X线显示胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液平面。诊断性穿刺为脓性积液，但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。

15 膈下脓肿的治疗膈下脓肿起始于感染，如能积极治疗使炎症逐渐消散，则能预防脓肿形成。因此，半卧位、胃肠减压、选用适当之抗菌素、以及加强支持疗法等都是预防形成脓肿的治疗。一旦形成脓肿必须及早手术引流。以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸，或破入腹腔再次形成弥漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等。过去，膈下脓肿基本上采用手术引流。近年多采用经皮穿刺插管引流术，并取得较好的治疗效果。治疗前，均应进行充分的术前准备，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用等。

15.1 经皮穿刺插管引流术经皮穿刺插管引流术创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不会污染腹腔，引流效果较好。

（1）适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或放射科医师配合进行，如穿刺失败或发生并发症，便于及时手术治疗。

（2）操作方法：根据超声检查或CT所显示的脓肿位置，确定穿刺的部位、方向和深度。这个部位应是脓肿距腹壁最近处，其间无内脏。选定部位后，常规消毒，铺巾。局部麻醉下切开皮肤少许。由超声导引，将20号四氟乙烯套管针向脓肿刺入，拔出针芯，抽出脓液约5～10ml送细菌培养和药物敏感试验。从套管插入细的血管造影导针直达脓腔后，即将套管拔出，再用血管扩张器经此导针扩张针道，然后放入一较粗的多孔导管，拔出导针，吸尽脓液，固定导管。导管可接床边重力引流瓶，也可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗。临床症状消失，B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每天10ml以内后，即可拔管。吸尽脓液后，也可不留置导管。因有的病人经一次抽脓后，临床症状即可消失，残留的少量脓液可慢慢被吸收，脓腔也随之消失。

经过此种方法治疗，约有80%的膈下脓肿可以治愈。如引流不畅，脓腔缩小不多，体温不退或退后复升，应手术引流。

15.2 切开引流术脓腔较大或穿刺引流无效者，应尽早手术切开引流。术前应常规进行B超检查，或通过CT来确定脓肿的位置。根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。原则上切口愈接近脓肿引流愈好。

15.2.1 （1）手术路径

①经前腹壁途径：右或左侧肋缘下切口，进腹。是常用的手术切口，右侧膈下脓肿，常用右侧肋缘下切口（图7）。

经前肋缘下部引流是最常用之途径。优点是此途径较安全，缺点是膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅，目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较前的脓肿，此手术进路最为理想。方法是局麻下作前肋缘下切口、切开皮肤和肌层显露腹膜后，用长9号针穿刺以确定脓腔位置，若靠上可在腹膜外向上分离至接近脓腔部位，再穿刺抽出脓液后沿穿刺针进止血钳以扩大引流口，吸尽脓汁，置管引流。若脓肿在切口附近，可直接引流，不要进入腹膜腔去分离脓肿周围之粘连，以防浓汁进入腹腔造成腹膜炎。

②经后腰部切口：适合于左膈下位置靠后的脓肿（图8），即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径。（图2－41），方法是在局麻下沿第十二肋做切口，在骨膜下切除第十二肋（图2－42），平第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间隙，用粗针穿刺找到脓腔，再用手指插入脓腔排脓。（图2－43）。手术尽可能在直视下进行，避免误入胸腔。

③经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿，此途径须经过胸腔肋膈角部分，除非原有胸膜疾病此处已粘连闭合，否则均应分二期进行。第一期在侧胸部第8或第9肋处作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿纱布和酒精纱布填塞伤口，使引起周围粘连一周后再行第二期手术时即可在穿刺定位后，切开已粘连的胸腔肋膈角，直达脓肿置管引流。

15.2.2 （2）操作方法

在局麻或硬膜外麻醉下切开腹壁各层至腹膜，穿刺确定脓肿的部位，在吸出脓的部位进入脓腔，可用手指或钝器插入，吸净脓液后，用低压灌洗，放置多孔引流管或双套管并用负压吸引。术后换药并冲洗。

15.2.3 （3）注意问题

①脓肿周围一般都有粘连，分离时切忌分破粘连，以免脓液流入腹腔造成扩散。

②切开脓肿壁时勿损伤腹内器官。

③膈下脓肿多数偏后方，前腹壁路径虽较安全，但易引流不畅，加用负压袋吸引可弥补其不足。

15.3 抗生素治疗引流前即应开始。

（1）用药原则：早期治疗可根据经验用药，待细菌培养和药敏试验结果出来后再调整；抗厌氧菌与抗需氧菌抗生素联合用药；经静脉途径给药，至病人体温及外周血白细胞正常时为止。

（2）常用抗生素：氨基苷类对脓肿中最常见的肠杆菌高度有效；氨曲南（aztreonam）、亚胺培南（亚胺硫霉素）（imipenem）、α-羧基噻吩青霉素、克拉维酸（clavulanic acid）及喹诺酮类，或第2、3代头孢菌素，均可覆盖革兰阴性杆菌；抗厌氧菌常用甲硝唑和克林霉素（氯林可霉素），两者效用相似，但前者价廉，国内应用更广泛；亚胺培南（亚胺硫霉素）、α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧与抗厌氧菌的作用，有时可单独使用。对于少数有肠球菌存在证据者，常规加用氨苄西林。

16 预后膈下脓肿至今有6.8%～11.3%的病死率。主要原因是病人原发疾病较重、年纪大、发生并发症后又常未能及时手术引流。

17 膈下脓肿的预防膈下脓肿即或治疗得法，至今仍约有5%的病死率，故应注意预防。

1.腹膜炎病人宜采取半坐位，避免腹腔内渗出液上流。

2.术后选用有效抗生素。

3.腹部手术关腹前，应充分吸净腹腔渗出液、脓液及生理盐水冲洗液。

4.腹腔内如遗有创面或疑有吻合口漏时，应放置引流管，麻醉恢复后尽早取半坐位。

18 相关药品氧、氨曲南、亚胺培南、青霉素、克拉维酸、甲硝唑、克林霉素、林可霉素、氨苄西林

19 相关检查白细胞计数、血红蛋白

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