术后复发性溃疡

术后复发性溃疡

【疾病概述】

发病情况:术后复发性溃疡(recurrent ulcer，RU)是胃、十二指肠溃疡手术后发生的消化性溃疡，可发生在胃、十二指肠、空肠(胃空肠吻合口附近)的原发部位或其他部位。Ⅰ型GU胃切除术后极少复发，相反，溃疡复发可发生在任何DU手术后。虽然迷走神经切断合并胃窦切除、毕Ⅱ重建术后DU仍可复发，但其溃疡复发率在DU手术中是最低的(＜1%)。不合并胃部分切除的任何类型的迷走神经切断术的溃疡复发率较高，平均在10%左右。急诊手术者溃疡复发率较择期手术者为高。大多数复发溃疡发生在吻合口边缘或其远端，少数在胃。

【术后复发性溃疡病因与发病机制】

最常见的复发原因是由于迷走神经切断不全，其他因素包括：①毕Ⅱ式胃部分切除术后的胃窦残留、胃切除不足或输入襻过长；②G细胞增生；③胃泌素瘤(不论有无合并多发性腺瘤病)；④术后胃滞留；⑤长期或最近增加应用非甾体类抗炎药物。偶尔复发溃疡和出血可由门腔分流术引起。因此，每一复发病例均要检测胃酸分泌情况和血清胃泌素水平，以排除胃泌素瘤、胃窦黏膜残留或G细胞增生。

【术后复发性溃疡诊断要点】

诊断要点概述

消化性溃疡手术后发生上述症状，如高度怀疑复发溃疡，要进一步做下列检查，以确定复发溃疡的诊断。

影像学检查

1.X线钡剂造影检查X线钡餐检查对RU的诊断准确率为50%左右。如能发现明确的龛影，则可做出诊断，但吻合口部位的压痛和激惹征也是两个重要的间接征象。X线钡餐检查虽然对复发溃疡的阳性诊断率较低，但对了解吻合口的关系、胃排空情况、有无梗阻、残胃大小和有无空肠胃套叠等是有意义的。如复发溃疡并发胃空肠结肠瘘，经X线钡剂灌肠造影可获得明确的诊断。

2.纤维胃镜检查内镜检查是惟一能直接观察复发溃疡的检查方法，诊断正确率达90%，是诊断复发溃疡的首选方法。如溃疡发生在胃，应做活检。

临床表现

不少复发溃疡无症状。在有症状的病例，复发溃疡与初发溃疡相比，症状多较严重，并发症发生率较高。主要症状是腹痛，其次是出血、梗阻和穿孔等并发症的表现。上腹痛见于80%的病例，腹痛的部位和性质可与初发溃疡相似，但一般药物治疗对控制复发溃疡症状的效果往往不如对原发溃疡好。一些病例腹痛症状不典型或模糊不清，不易与其他胃手术后并发症相区别。

其他检查

3.胃酸测定由于手术后十二指肠内容物反流，准确测定胃液酸度有困难。但胃酸测定对复发溃疡的诊断和鉴别诊断具有重要意义。消化性溃疡手术后，BAO≥2mmol/h者，有复发溃疡的可能，MAO或PAO＞15mmol/h者，复发溃疡的可能性较大。迷走神经切断术后，胃酸减少的程度与溃疡复发相关，术后BAO减少超过术前70%时，提示迷走神经切断完全，溃疡复发的可能性小。

4.血清促胃液测定在胃泌素瘤、胃窦残留和胃窦G细胞增生者，血清促胃液素水平显著增高。在复发溃疡患者中，基础血清促胃液素在胃窦切除术后通常是降低的，但在迷走神经切断术后而无胃切除者则升高。

5.其他检查迷走神经切断+胃窦切除/引流术后复发溃疡患者的基础血清Ⅰ型胃蛋白酶原水平明显高于无复发溃疡者。原发性甲状旁腺功能亢进患者血清钙水平增高，如复发溃疡患者的血钙增高，要警惕多发性内分泌腺瘤病的可能。99mTc腹部扫描可证明毕Ⅱ式胃部分切除术后复发溃疡患者有无胃窦残留。放射性核素标记的HIDA(二甲乙酰苯胺亚氨基双醋酸)扫描有助于识别胆汁反流。排除其他因素后，对DU复发者应重点检查过去施行的迷走神经切断是否不完全。迷走神经切断后最好的测定胃酸的方法是在基础条件下做假饲试餐(sham feeding)刺激，刺激期间测定的胃酸输出量称假饲刺激的胃酸分泌(SAO)。在胃酸输出恢复至基础水平用最大剂量(12μg/kg皮下注射)五肽促胃液素刺激引起的胃酸输出量称为最大输出量(PAO)。若PAO分泌率＞2mmol/h,SAO∶PAO比率为0.1∶1，则可肯定迷走神经已完全切断。很低水平的PAO测定结果不可靠，不能凭其诊断迷走神经切断不全。

【术后复发性溃疡治疗概述】

1.内科治疗对内镜证实的RU，内科药物治疗通常足以控制症状。奥美拉唑是首选的药物。一些研究认为用强效的抗分泌治疗，80%病例复发溃疡能愈合。用维持治疗，70%病例能进一步防止再复发。如内科治疗无效而出现穿孔和出血，必须施行手术以闭合穿孔或制止出血，可同时施行彻底手术防止溃疡再复发。