食管贲门黏膜撕裂综合征内科治疗

尹鸿（大兴安岭第二人民医院内二科 165000）

【摘要】 目的 讨论食管贲门黏膜撕裂综合征内科治疗。方法 根据诊断进行治疗。结论 一般采取保守治疗，止血、止吐及抗酸治疗。

【关键词】 食管贲门黏膜撕裂综合征 内科 治疗

食管贲门黏膜撕裂综合征是指由于胃和食管内压力突然增加，使食管下段或胃贲门联合部黏膜纵行撕裂，引起上消化道出血为主的综合征。近年来由于内镜的广泛使用并对上消化道出血患者进行早期检查，国内外对此病的报道越来越多，证实它是上消化道出血的主要原因之一。但其确切发病率，尤其是未并发出血的食管贲门黏膜撕裂症的发病率如何，现在仍不清楚，总的说来本病男性多于女性，中年多见。

1.诊断

症状

本病的主要症状是呕血。其特点是在恶心或剧烈呕吐之后，随即呕吐鲜血，血量多少不等，多数为大量呕血；少数患者呕血量不多或仅在呕吐物中见到血迹；部分患者无呕血症状仅有黑便，亦有少数裂伤而不伴有出血者。

体征

上腹部轻压痛或无阳性体征。

有呕血、黑便者，可有血压下降、脉率增快。

检查

实验室检查

血常规：一般血白细胞计数无变化，有呕血或黑便时，血红蛋白降低。

便常规：部分患者大便隐血试验阳性。

内镜检查 目前确诊的最有效手段，可见食管下段或贲门部纵行线状的急性溃疡，表面覆盖血痂或伴活动性出血。检查最好在24小时内进行，超过2～3日可因撕裂愈合而影响诊断。但有人认为出血停止后8日内进行内镜检查仍可作出回顾性诊断，愈合后的撕裂表现为具有红色边缘的灰白色线状瘢痕。有穿透性损伤可能时内镜检查应慎重。

X线检查 在无内镜设备或禁忌内镜检查时可用X线钡餐或碘油食管造影检查不能排除穿透性损伤时不宜用钡餐检查。总的说来，X线检查诊断参考价值较小，仅少数病例可见在食管壁或贲门壁有造影剂填充，气钡双重造影可能增加阳性率。活动性出血表现为出血小动脉呈一圆形透明影，此处钡剂受阻流向异常，甚至被活动性出血截断或冲走。

上消化道钡餐检查可用于在出血停止后确定是否伴食管裂孔疝等其他上消化道疾病。

诊断要点

饮酒、饱餐和服药以后发生剧烈干呕，呕出新鲜血液或带有耕鲜血液的胃内容物。

急诊胃镜证实胃食管连接处的黏膜或黏膜下有纵行裂伤。

鉴别诊断

本病最主要需与可引起上消化道出血的其他疾病相鉴别，另外需注意排除食管全层破裂。

消化性溃疡出血 消化性溃疡是上消化道出血的最主要原因。原有上腹部反复发作疼痛及泛酸、嗳气、饱胀等其他消化道症状，疼痛发作有一定周期性、规律性，此次出血前腹痛常减轻，方应考虑出血原因以消化性溃疡的可能性最大。消化性溃疡也有无腹痛而以上消化道出血为首发症状的，但无本病的酗酒等导致剧烈呕吐或于呕的病史，多数患者自觉腹部胀满不适后，一开始呕吐即呕出咖啡色液或暗红血液，确切鉴别依靠内镜检查。

急性胃黏膜病变出血 有严重创伤、感染、休克、大面积烧伤、脑血管意外、大手术等病史，或服用类固醇消炎药吲哚美辛(消炎痛)、保泰松或肾上腺皮质激素类药物史，内镜检查见广泛的胃黏膜糜烂、表浅溃疡和出血点。

食-管胃底静脉曲张破裂出血 原有肝炎、肝硬化等慢性肝病史或血吸虫病史者，应首先考虑由于门静脉高压所致的食管或胃底静脉曲张破裂出血。患者常有肝硬化体征，如面色晦暗、腹壁静脉曲张、肝脏质地坚硬、脾肿大、腹水等。肝功能检查常有异常，血常规除血色素低外，还可见白细胞和血小板亦明显减少。B超和CT等检查可证实肝脏疾病的存在。X线检查食管黏膜串珠样改变，内镜下见食管和(或)胃底静脉曲张可资鉴别。

自发性食管破裂 此病的病因和发病机制与食管贲门黏膜撕裂征相同，但撕裂程度严重，达食管壁全层。发病时有胸骨后或剑突下撕裂样剧痛，继而大量呕血，常同时出现纵隔炎的表现。体征有锁骨上窝的皮下气肿，并向颈部和胸骨上方发展，听诊时出现与心脏收缩一致的嚼骨音，叩诊呈鼓音，伴前胸痛。

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2.治疗

一般开始采取保守治疗，止血、止吐及抗酸治疗，出血多能自行停止。必要时应用胃吸管吸出胃内容物，因饱满的胃可加重黏膜撕裂。

一般治疗

患者应卧床休息。呕血者应暂禁食。予以补液，补充血容量，可输成分血、全血或血浆。一般在出血停止后24小时可进食流质食物。

用药常规

镇静止吐 可给予甲氧氯普胺、多潘立酮、地西泮等。胃肠减压，出血停止24小时后可拔去胃管，开始进流食。

止血药物 口服去甲肾上腺素加氯化钠注射液；或凝血酶加氯化钠注射液，每小时1次，连续3次，这些药物口服对出血均能起到一定的止血疗效。

抑酸剂 可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如奥美拉唑洛赛克静脉缓慢推注，每日1次，一般出血停止后应维持治疗3～5日。

胃黏膜保护剂 如硫糖铝混悬液舒可捷，每日3次，口服。

内镜下止血治疗

通过胃镜对病变部位行高频电凝、热探头等止血；或局部喷洒止血药物冰去甲肾上腺素溶液去甲肾上腺素加氯化钠溶液、凝血酶等；或局部注射高渗盐水肾上腺素溶液；或采用止血夹治疗，效果均较好。

3.病情观察

诊断明确者，根据患者具体情况及医院的条件，采取输液、止血、输血等治疗。主要观察症状是否持续，出血是否停止；就诊时有血压下降、脉率增快等外周血容量不稳定者，应注意观察治疗后是否稳定，治疗是否有效。如治疗效果不明显，则应考虑调整治疗方案。

诊断不明确者及因呕血、黑便就诊者应留观或住院观察，密切观察治疗效果，并告知患者及家属有关食管贲门黏膜撕裂征的常用诊断方法，建议患者在病情允许下尽快行胃镜检查以明确诊断。

4.病历记录

门急诊病历 详细记录患者就诊的主要症状，如出血的起因、发展过程、有无诱因、出血量的估计等。有无服药、酗酒、剧烈呕吐等相关病史。体检记录患者的生命体征，有无浅表淋巴结肿大、腹部包块等。辅助检查记录患者的血常规、便常规等结果。

4.2住院病历 详尽记录患者入院时有无外周循环不稳定或衰竭的表现，采取输液、止血、输血等治疗后生命体征的变化。需急诊内镜检查、治疗的，治疗前应记录患者及家属是否签字同意，治疗后详细记录内镜下的表现、治疗所用的药物，记录治疗后病情的变化。须输血的，应记录与患者及家属的谈话过程、患者及家属是否已签署知情同意书。

5.注意事项

医患沟通 本病的诊断一般不是很难，因此，一旦诊断，经治医师就应与家属及时沟通，告知本病为何发病，以及本病的临床特点、治疗原则和方法，以争取家属及患者本人的理解与配合。如需输血，应与家属及时谈话，并应签署知情同意书。需急诊内镜检查治疗的，则应向家属及患者介绍内镜检查、治疗的目的和方法，以及治疗的风险与利弊，如内科治疗无效，需急诊外科手术治疗的，同样须与患者及家属保持沟通，告知手术的风险、利弊，签字同意后方可施行。

6.经验指导

本病诊断首先依靠病史，仔细询问病史对诊断是必需的，并且是本病诊断的重要前提。凡在饮酒、饱餐、服药以后发生呕吐，继之出现呕血、黑便的患者，特别是原有食管裂孔疝病史的患者，应考虑本病；妊娠妇女由于妊娠反应、分娩、用力排便等，亦可引起腹内压力或胃内压力突然升高，导致本病的发生。

本病体征较少，需注意本病诊断时，应确定是否存在外周血容量不足，临床诊疗中须严密监测患者的生命体征如血压、脉搏、尿量、神志变化等，这对采取有效、及时的治疗是至关重要的。胃镜检查是目前确诊本病的最有效手段。检查最好在发病24～48小时内进行，因为超过的时间越长，撕裂的黏膜越容易愈合。出血停止后1周内行内镜检查，本病可无急诊内镜检查的征象，一般可结合病史做出回顾性诊断。

食管贲门黏膜撕裂征伴有出血者，一般予以留院观察或住院治疗。治疗过程中应注意观察治疗疗效，如生命体征是否稳定、出血是否停止。血容量稳定者，可尽快予以胃镜检查以明确出血原因，并可根据具体情况予胃镜下止血治疗。如出血不止，应请外科会诊，予以手术治疗。治疗后如症状缓解、出血停止、大便转黄，可考虑出院，门诊随访。部分患者可能为妊娠女性，治疗过程中应与产科医师保持联系，注意观察胎儿情况，以便及时处理，确保胎儿、母亲安全。

参 考 文 献

[1]食管贲门黏膜撕裂综合征的临床诊治体会-中国医学创新 -2010, 7(2).