胃类癌瘤

胃类癌分为4种类型：

Ⅰ型：伴A型慢性胃炎型为常见类型，大约占65%。肿瘤主要发生在胃底、胃体部黏膜有A型慢性萎缩性胃炎或恶性贫血伴胃窦部G细胞增生而致高胃泌素血症。病灶大多为直径小于1.0cm的多发性息肉样病变，肿瘤生长缓慢，很少发生淋巴或血行转移，恶性度较低，治疗后5年生存率在95%以上。

Ⅱ型：又称散发型，是目前临床报道最多的类型，约占21%肿瘤发生在胃窦部小弯黏膜，很少并发慢性萎缩性胃炎和高胃泌素血症。病灶多数是直径大于2.0cm的单发孤立结节，尿中组织胺排泄增加，内分泌症状明显。进展期多有转移，其中淋巴转移为55%～80%，血行转移为20%～30%，恶性病较高。

Ⅲ型：为伴Ⅰ型Zollinger-Ellison综合征型。此型可能有染色体11q13位点丢失。多发生在胃底黏膜慢性萎缩性胃炎常较轻微，高胃泌素血症明显其恶性度及预后介于Ⅰ、Ⅱ型之间。

Ⅳ型：为伴胃内其他罕见内分泌肿瘤型如G细胞瘤、神经内分泌癌、内外分泌混合瘤等，癌组织仅含有少量内分泌细胞者不包括在本型中。这类肿瘤恶性程度低，发展缓慢，但肿瘤组织分泌的各种激素所引发的相应症状明显。也可以将胃类癌分为三型把伴有Zollinger-Ellison综合征或多发性内分泌腺瘤Ⅰ型综合征的胃类癌归为第Ⅲ型。但是无论持何种分型观点，均认为由胃泌素血症诱发的胃类癌是一种良性行为的或低度恶性的肿瘤，常表现为多发性小肿瘤而其他类型胃类癌恶性度较高，常伴有转移。淋巴结、肝脏和骨骼是常见的转移部位。

胃类癌瘤

本病早期无症状随着病情进展，可表现与溃疡、胃息肉和腺癌相似的症状，如上腹痛、恶心、呕吐、呕血、便血等非特异性症状对诊断无特异意义。

1、低分化腺癌：恶性度大的胃类癌之病理类型大多为溃疡浸润型，诊断易与低分化腺癌混淆，鉴别诊断需要靠病理电镜检查、嗜银染色以及免疫组化染色。胃低分化腺癌，细胞呈片巢状或不规则腺管状和乳头状排列，细胞大小极不一致，有较多的核分裂相和坏死，胃类癌细胞大小基本一致，核分裂相和坏死少见低分化腺癌嗜银染色呈阴性反应，但有文献报道大约不到10%的胃类癌患者嗜银染色亦呈阴性反应故对这类患者需要进一步靠免疫组化染色进行鉴别。

2、胃神经内分泌癌：鉴别需靠病理诊断胃神经内分泌癌的瘤组织易广泛浸润，瘤细胞多呈片巢状排列，细胞为小梭形，胞浆少形态似燕麦样有核分裂象和坏死。免疫组化染色可发现神经内分泌细胞达50%以上。

3、中肠的类癌：尿检出现高浓度的5-HIAA，而属于前肠类癌的胃类癌患者尿中5-HIAA含最较低。

实验室检查胃类癌瘤患者的血清癌胚抗原(CEA)罕有升高，因此，一个CEA正常的胃癌患者应考虑到类癌的可能。65%的患者血清胃泌素值升高，在血清胃泌素值正常的患者中，约66%的肿瘤＞2.0cm，提示这种类癌的恶性度大。尿检中可发现大量的5-HTP，同时也可查到少量的5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)，即尿中5-HTP与5-HIAA比率增加，此为胃类癌的特征性尿检表现。

其它辅助检查1、X线检查：X线检查对黏膜下类癌的诊断价值较小，对息肉状类癌的检出有效对于2cm以上的息肉状类癌，胃肠钡餐可见圆形或卵圆形充盈缺损，有时在阴影中央有凹陷当发现环堤状充盈缺损，其边缘整齐锐利，周边分界清楚如刀切样，中央部龛影相对比较规则，应考虑为类癌的可能。Balthazar等将其X线表现归纳为孤立壁内性充盈缺损型、多发性胃息肉型、大溃疡型和息肉样腔内肿瘤型4型。

2、胃镜检查：Nakamura对8例胃类癌胃镜直观所见的特点做如下描述：呈息肉状改变，多见于胃底、胃体，突起多数无蒂、个别有蒂，单发者多呈灰白色至粉红色，外表为正常黏膜覆盖。光滑圆形黏膜下肿块伴有不规则的凹陷性红斑或溃疡是胃类癌的特征性表现，于此处取活检阳性率高。胃恶性类癌的胃镜下表现很难与胃癌相鉴别。胃镜结合活检是诊断类癌的最佳工具，对常规活检不能确诊的病人，可采用内镜下黏膜切除活检。Giovannini报道，超声内镜可在术前提供黏膜下类癌的位置和向周围浸润情况。

3、核素扫描：核素扫描用于临床类癌的定位诊断，可检出B超和CT不能显示的微小病灶，其阳性率达80%～90%。放射标记的生长抑素类似物有助于确定肿瘤的位置和侵犯深度。

4、其他检查：B超、CT、磁共振成像检查对肝脏原发或转移性癌诊断有指导意义。CT很少能够发现原发胃类癌，仅有助于判断是否有淋巴结和肝脏转移。B超引导下肝穿刺或腹腔肿块穿刺活检，可帮助明确诊断而腔内B超或超声内镜检查可同时对肿瘤大小、组织侵犯深度淋巴结有无转移作出诊断。

胃类癌瘤

胃类癌属交界性肿瘤的范畴，治疗原则应同胃癌，一经确诊应早期手术治疗。术式选择应根据组织分化程度、单发或多发肿瘤大小、浸润范围、生物学行为而定。常用的方法有：

1、内镜下电灼切除术

Ⅰ型胃类癌生物学行为多属良性，很少进展，甚至可以自行消失因此，对伴有慢性萎缩性胃炎的多中心微小(仅几毫米)类癌，反复胃镜检查即可。直径1.0～1.5cm的Ⅰ型胃类癌可在内镜下行电灼切除术。直径1～2cm者属低度恶性，如果组织学检查无胃壁深层浸润亦可行电灼切除术。内镜下电切术对其他型单发胃类癌应限于1cm以下，不管是否合并MEN-Ⅰ或ZES强调术后定期内镜监测随诊，以防复发。

2、胃窦切除术

高胃泌素血症可引起ECL细胞增生和类癌形成胃窦切除术可使升高的胃泌素降至正常，降低肿瘤进展的危险性。Hirschowitz报道了3例恶性贫血、高胃泌素血症和多中心胃类癌的病人，胃窦切除术后血清浆胃泌素水平均降至正常。术后胃镜加活检随访12～18个月均见微类癌灶，21～30个月活检发现类癌和ECL细胞增生完全消失。尽管血浆胃泌素水平降至正常胃底多发类癌在术后23个月仍可进一步发展。因而，胃窦切除术适用于早期病变，较大的原发病变伴有结节增生者应行全胃或胃次全切除术术后定期胃镜随访。

3、胃类癌局部切除术

此术式适用于病变直径小于2cm尚未侵及浆膜，无淋巴结转移者，可距肿瘤边缘2～3cm行局部切除术

4、姑息性胃切除

胃恶性类癌发生肝多发转移时，仍可切除原发病灶。

5、胃癌根治术及全胃切除术适用于肿瘤直径＞2cm，浆膜受侵或区域淋巴结转移的低分化或未分化者，或病变呈弥漫性多发性。胃泌素瘤合并致命性溃疡，探查未发现原发病灶者，也可行全胃切除术。