老年人缺铁性贫血

1.铁的摄入不足 成年人每天铁需要量为1～2mg，育龄妇女、婴儿和生长发育期的儿童、青少年的需要量增加。如食物中铁的含量不足，或吸收不良，就容易发生缺铁。肉类食物中的血红素铁易于被吸收，而蔬菜、谷类、茶叶中的磷酸盐、植酸、丹宁酸等可影响铁的吸收，故食物的组成，对铁的摄入是否充足有较大影响。

药物或胃、十二指肠疾病亦可影响铁的吸收，如金属(镓、镁)的摄入，抗酸药(碳酸钙和硫酸镁)以及H2受体拮抗剂等药物均可抑制铁的吸收。萎缩性胃炎、胃及十二指肠术后亦会减少铁的吸收。

2.慢性失血 慢性失血是缺铁性贫血常见的原因。尤以消化道慢性失血或妇女月经过多更为多见。如消化道溃疡、消化道肿瘤、钩虫病、食管静脉曲张、痔出血及服用阿司匹林后出血等。子宫肌瘤或功能性出血导致月经过多(每月出血量40ml)，此外，反复发作的阵发性睡眠性血红蛋白尿亦可因血红蛋白由尿中排出而致缺铁。

1.症状 贫血的发生较为缓慢，早期无症状或症状很轻，患者常能很好地适应。常见的症状为头晕、头痛、面色苍白、乏力、易倦，活动后心悸、气短、眼花及耳鸣等。

2.特殊表现 缺铁的特殊表现有口角炎、舌乳头萎缩、舌炎、严重的缺铁可有勺状指甲(反甲)，食欲减退、恶心及便秘。欧洲患者常有吞咽困难、口角炎，称为Plummer-Vinson综合征，这种综合征可能与环境及基因有关。

3.缺铁所致症状 儿童生长发育迟缓或行为异常，表现为烦躁、易怒、上课注意力不集中、学习成绩下降。异食癖是缺铁的特殊表现。患者常控制不住的仅进食某种食物，如冰块、黏土、淀粉等。

4.体征 皮肤黏膜苍白、毛发干枯、口唇角化、指甲扁平、失光泽、易碎裂，约18%的患者出现反甲，约10%缺铁性贫血患者脾脏轻度肿大。患者脾内未发现特殊的病理改变，在缺铁纠正后可消失。少数严重贫血患者可见视网膜出血及渗出。

临床上将缺铁及缺铁性贫血分为：缺铁、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血3个阶段。其诊断标准分别如下：

1.缺铁 或称潜在性缺铁期。此时仅有体内贮存铁的消耗，血清铁蛋白12g/L或骨髓铁染色显示铁粒幼细胞10%，细胞外铁轻度减少。但此时血红蛋白及血清铁蛋白饱和度等指标是正常的。

2.缺铁性红细胞生成 此时红细胞摄入铁较正常时为少，细胞外铁中度减少血清铁蛋白12g/L外，转铁蛋白饱和度15%，FEP250g/dl红细胞，血红蛋白的含量减少不明显，红细胞正色素性贫血。

3.缺铁性贫血 此时红细胞内、外铁均明显减少，呈现小细胞低色素性贫血。

为明确及查明引起缺铁性贫血的原因或原发病，还需进一步根据病史、体检中发现的线索，做某些针对性检查，如大便隐血试验、尿常规检查、肝、肾功能、胃镜检查，以及相应的生化、免疫学检查等。

1.血象 呈现典型的小细胞低色素性贫血(MCV80%，MCHC30%)。红细胞改变的程度与贫血的时间和程度有关。血片中可见红细胞，中心淡染区扩大，大小不等及畸形。网织红细胞大多正常或轻度增多。白细胞计数正常或轻度减少，分类正常。血小板计数有出血者常偏高。婴儿及儿童多偏低。

2.骨髓象 骨髓增生活跃。幼红细胞数量增多，早幼红细胞和中幼红细胞比例增高，染色质颗粒致密，胞质少。紫蓝色粒细胞和巨核细胞系统常为正常。铁染色铁粒幼细胞明显减少，细胞外铁减少或消失。

(1)血清铁测定：血清铁降低，8.95mol/[(50g/dl)，总铁结合力增高，64.44mol/L(360g/dl)，转铁蛋白饱和度降低至15%以下。由于血清铁的测定波动较大，应响因素较多，在判定结果时，应结合临床考虑。在妇女月经前2～3天或妊娠后期3个月，血清铁和总铁结合力均可降低，不一定表示缺铁。

(2)血清铁蛋白测定：血清铁蛋白低于14g/L。但在伴有炎症、肿瘤及感染时可以增高，应结合临床或骨髓铁染色加以判断。缺铁性贫血患者骨髓红系细胞内及细胞外铁均减少或缺如。上述慢性病时，圆满红系细胞内铁减少，但外铁增多。

(3)红细胞游离原卟啉(FEP)测定：FEP增高表示血红素合成障碍，用它表示缺铁的存在，是较为敏感的方法。但在非缺铁的情况(如铅中毒及铁粒幼细胞贫血时)，FEP亦可增高。应结合临床及其他生化检查综合判断。

(4)红细胞铁蛋白测定：用放射免疫法或酶联免疫法可以测定红细胞碱性铁蛋白，反映体内铁贮存的状况，如6.5g/L红细胞，表示铁缺乏。但操作较复杂，尚不能作为常规使用。

1.病因治疗 缺铁的病因包括铁摄入不足，铁丢失过多。应尽可能去除缺铁的病因。应注意单纯补充铁剂只能使血红蛋白恢复，忽视原发病，将不能使贫血得到彻底治疗。

2.铁剂的补充 铁剂的补充以口服制剂为首选。目前常用的有右旋糖酐铁、硫酸亚铁、琥珀酸亚铁和富马酸亚铁等，每天服元素铁150～200mg即可。于餐后服用，以减少药物对胃肠道的刺激。铁剂忌与茶同时服用，否则易与茶叶中的鞣酸结合成不溶解的沉淀，不易被吸收。其他药物中的钙盐及镁盐亦可抑制铁的吸收，应避免同时服用。患者服用铁剂后，自觉症状可以很快地恢复。网织红细胞一般于服后3～4天上升，7天左右达高峰。血红蛋白于2周后明显上升，1～2个月后达正常水平。在血红蛋白恢复正常后，铁剂仍需继续3～6个月(或用血清铁蛋白进行监测到5g/dl再停药)以补充体内应有的贮存铁量。

如果患者对口服铁剂不能耐受，或具有胃肠外给药，适应病者可改用右旋糖酐铁或山梨醇铁肌注。用药的计算方法是：所需补充铁的总剂量=[150-患者Hb(g/L)]体重(kg)0.33。首次注射量为50mg，如无不良反应，第2次可增加到100mg，以后每周注射2～3次，直到总量注射完，不可超量，以免急性铁中毒及血色病。5%～13%病人于注射铁剂后可发生局部肌肉疼痛、淋巴结炎、头痛、头晕、发热、荨麻疹及关节疼痛等，多为轻度及暂时的。极少数患者可出现过敏性休克，可致生命危险，故给药时应有急救设备(肾上腺、素氧气及复苏设备等)。