微血管病性溶血性贫血

微血管病性溶血性贫血是由于微血管内膜发生部分血栓形成、狭窄或坏死，当红细胞流过时发生磨擦，引起红细胞破碎而发生的机械性溶血性贫血。

体外实验和动物实验发现，红细胞在这种不正常的微血管中被绊住在纤维素的细丝上，在血流的推压下，红细胞被细丝割裂，发生血管内溶血；或红细胞暂时将缺口自行封闭，在循环血液中出现三角形、盔形等各种形状的破碎细胞和球形细胞，以后在脾脏或其他单核，巨噬细胞系统中被破坏。

有人对休克、严重的溶血性贫血伴发急性肾功能衰竭；血栓性血小板减少、恶性血压、播散性癌症伴发溶血性贫血等患者进行周围血象研究时发现；在疾病的某个阶段在他们的血涂片中有形状类似而奇特的红细胞碎片。

其特征为：带刺的收缩红细胞、新月形、盔甲形的红细胞碎片和体积较小的球形红细胞等i因此设想，这些疾病具有一个共同的发病环节——微血管的损伤。

经进一步研究，上述设想获得证实。这是由于二系列实验研究和临床观察的深入，特别是DIC提出后，已经初步证明，此种红细胞碎片主要是在微血管病变的基础上所造成的，因此出现了微血管病(microansiopathy)的概念。

微血管病性溶血性贫血 - 病因

现在常常将此种出现红细胞碎片的贫血称为“微血管病性溶血性贫血”(microgiopatichemolyticanemia)，引起此种贫血的主要原理如下：

1、微血管内有纤维蛋白性微血栓形成，纤维蛋白呈网状，当循环着的红细胞粘在网状的纤维蛋白丝上以后，由于血流的不断冲击，引起红细胞破裂(图30-6)。

2、缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低，此种红细胞强力通过纤维蛋白网孔时更易受到机械性损伤。

3、微循环血管(主要是毛细血管)内有纤维蛋白性微血栓形成时，血流通道发生障碍，此时红细胞就有可能通过肺组织等的毛细血管内皮细胞间的裂缝到组织去，这种通过裂缝时的机械作用能使红细胞扭曲、变形和破裂。

4、在红细胞扭曲、变形和破裂过程中出现的获得性(或继发性)球形红细胞增多症，球形红细胞因表面张力关系，脆性提高，容易破坏，产生溶血。

5、有人对内毒素所致的家兔DIC中贫血形成的机制进行了研究，认为由于内毒素的直接作用，或通过凝血—纤溶—补体－激肽系统的间接作用影响膜离子通透性或开放钙通道，钙内流增加。

同时钙泵受抑制，使红细胞内游离钙增高，激活一系列蛋白酶和磷脂酶，进一步损伤膜，使其形态改变，硬度增加。

结果红细胞处于“前溶解状态”，提示红细胞本身的变化可能是DIC时微血管病性溶血性贫血的重要机制之一。

研究发现，内毒素可引起红细胞膜PLA2活性升高，同时出现膜磷脂主要组分磷脂酰胆碱(PC)、磷脂酰乙醇胺(PG)、磷脂酰丝氨酸(PS)减少，PLA2又与膜流动性降低显著相关。

微血管病性溶血性贫血 - 分类

许多疾病可伴发微血管病性溶血性贫血，这些疾病可以分成两大类：

①以血管的病变或异常为主。小动脉(特别是肾小动脉)有病变常导致纤维蛋白沉积的疾病，如溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压、急性肾小球肾炎、肾皮质坏死、肾移植物被排斥、妊娠高血压综合征等都可发生这种溶血性贫血。其他部位的小动脉炎或坏死，如结节性多动脉炎、坏死性肉芽肿、过敏性血管炎及巨大的海绵状血管瘤等，也可因血管病变伴有血栓形成，而引起红细胞的机械性损伤和溶血。

②血管本身无病，而以播散性血管内凝血为主。胎盘过早剥离、伴有休克的败血症和促凝性蛇毒中毒等引起的溶血，都是以播散性血管内凝血为主的。广泛的癌转移，特别是乳腺癌和胃腺癌也能引起此类贫血。因为这种癌细胞分泌的粘蛋白具有血栓形成作用，可造成血管内凝血。

临床表现主要为原发病的各种表现加溶血性贫血的表现。如果溶血突然出现，发展迅速，可见有血红蛋白。肝脾偶见肿大。红细胞形态改变，血片中出现多少不一的破碎红细胞，是作出诊断的重要依据。因此血片检查对诊断很重要。

治疗主要应针对原发性疾病。如果原发性疾病是可以治愈的，溶血也能停止。溶血如为播散性血管内凝血引起，用肝素治疗可能有效。贫血严重者可以输血。预后决定于原发性疾病的治疗是否有效。

微血管病性溶血性贫血 - 发病机制

微小血管损伤是发生本症的关键机制。受损微小血管因纤维蛋白沉积血栓形成或其他因素而使管径狭窄红细胞流经时在血循环的压力作用下强行通过或阻挂在纤维蛋白丝上而被压碎、割裂遂发生血管内溶血。有的受损红细胞为脾脏、肝脏等组织器官内的单核巨噬细胞吞噬发生血管外溶血。这一发病机制是上述多种疾病发生微血管病性溶血性贫血的共同点这些疾病在损伤微血管、导致纤维蛋白沉积和血栓形成的具体过程上有所不同

激活凝血系统在本症的发生上往往有重要作用。实验表明，给动物注射内毒素或凝血酶可以引起微血管病性溶血，如果事先给动物肝素，则可避免，而抑制纤维蛋白溶解的药物可加重之血管完全为致密的血栓阻塞时因红细胞不能通过也不会发生溶血。疏松的纤维蛋白网有一定的缝隙，红细胞依靠血循环压力和变形性能进入纤维蛋白网并被阻挂在纤细的纤维蛋白丝上如果血循环压力较大，压迫红细胞通过纤维蛋白丝时则可被割裂因此压力也是造成红细胞破坏的一个条件。

还有一些疾病有弥散的或局部的微血管病但看不到类似弥散性血管内凝血的凝血异常可见于海绵状血管瘤肾移植排斥反应、恶性高血压子痫、某些血管炎(如立克次体感染结节性动脉周围炎Wegener肉芽肿)和某些广泛转移癌，溶血程度可轻可重。

微血管病性溶血性贫血 - 检查

1.外周血

涂片中找到畸形的破碎红细胞是本病的典型所见。这些破碎的红细胞形如盔形、棘形、三角形，还可以见到较小的红细胞和球形细胞。溶血严重者外周血中可出现有核红细胞。网织红细胞增多。白细胞计数常有轻、中度升高，但形态正常。可有血小板减少和凝血指标的异常。

2.骨髓象

红细胞系增生活跃，巨核细胞系也可增多。

3.游离血红蛋白增多

结合珠蛋白降低。

4.胆红素增高

以间接胆红素增高为主。

5.尿潜血

阳性或有肉眼可见的血红蛋白尿。慢性者可有含铁血黄素尿。

治疗 临床表现主要为原发病的各种表现加溶血性贫血的表现。如果溶血突然出现，发展迅速，可见有血红蛋白。肝脾偶见肿大。红细胞形态改变，血片中出现多少不一的破碎红细胞，是作出诊断的重要依据。因此血片检查对诊断很重要。

治疗主要应针对原发性疾病。如果原发性疾病是可以治愈的，溶血也能停止。溶血如为播散性血管内凝血引起，用肝素治疗可能有效。贫血严重者可以输血。预后决定于原发性疾病的治疗是否有效。