目击心脏房间隔缺损微创封堵术

来自黑龙江省齐齐哈尔市龙江县55岁的李某某，四年前体力活动后出现心悸、气短，在当地医院进行心脏超声检查发现患有先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压。心脏病，在所有人的眼里都是比较重的疾病，特别是先天性心脏病，很多人都认为难以治愈，可能伴随终身。并且由于李某某已经55岁，形成了肺动脉高压，如不能够及时得到治疗，则会逐渐发展成艾森曼格综合征，威胁生命。想要手术根治，但是却害怕心脏病开胸手术带来巨大创伤的李某某犹豫了起来。听说哈医大一院副院长、心血管外科主任刘宏宇教授可以通过微创封堵手术治疗房间隔缺损，而且效果良好，这让他看到了一丝希望，入院后，心外科的医生细心为他调整术前状态，并经过医疗小组的讨论后，刘宏宇教授最终决定对其进行房间隔缺损微创封堵手术。

房间隔缺损（ASD）为临床上常见的先天性心脏畸形，是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常，致左、右心房之间遗留孔隙。房间隔缺损可单独发生，也可与其他类型的心血管畸形并存，女性多见，男女之比约1:3。由于心房水平存在分流，可引起相应的血流动力学异常。房间隔缺损一般在婴儿期症状较轻，因而不易早期发现。

房间隔缺损的大小不等，多为单个，部分可为多个或筛孔状。房间隔缺损的症状随缺损大小而有区别，小于5mm的缺损为小型房间隔缺损，小型房间隔缺损且左向右分流量少者可长期无症状，生长发育状况与常人相同，很多小型房间隔缺损患者在成年后才出现症状。

9：00记者一行来到哈医大一院外科大楼手术区，按照手术规定，全身更换了无菌手术防护服。走进手术室，患者已经全身麻醉完毕，气管内插管完毕，使用络合碘消毒皮肤，并已经铺好无菌手术巾。各项手术仪器已经全部打开，三名手术医生、一名彩超科医生、一名麻醉医生和两名护士已经准备就绪。

9：10手术开始。彩超科医生经食道心脏超声检查房缺位置，发现卵圆窝型房缺，15mm*14mm，周围为软边。刘宏宇教授在患者右胸骨旁做2公分左右切口，用电手术刀切开皮下脂肪和胸部肌肉，用小的牵引器撑开切口，经第五肋间进胸。一旁的助手不断用手术吸收器清理创口，与以往传统的开胸达10多厘米创口的心脏手术不同，此次微创手术流血非常少，给记者留下深刻印象，很难想象是在做心脏手术。

9：15静脉注射肝素1mg/kg（抗血凝药物防止血栓）。刘宏宇教授在患者隔神经前方1cm处弧形切开心包，预置右心房荷包缝线。（这是外科手术中的一种缝合技术，顾名思义这种缝合类似于生活中荷包的用法--把东西放进荷包然后把口扎起来。）刘宏宇教授于荷包缝线中央切开右心房，将房间隔缺损封堵器的输送鞘管送入，收紧荷包缝线。

9：18 在心脏超声医生薛凤华的引导下，刘宏宇教授成功将房间隔缺损封堵器的输送鞘管通过患者缺损位置送入患者左心房。送入事先已经测算好尺寸的房间隔缺损封堵器，将封堵器的左房侧伞缓缓推出鞘管，伞叶自动打开，向外提拉鞘管，使伞叶紧贴缺损位置，接着将封堵器的右房侧伞推出，使其紧贴房间隔的右房面，反复推拉封堵器证实其位置牢固。超声检查见封堵器位置形态良好，未见残余分流及瓣膜反流。刘宏宇教授完全释放封堵器，撤回输送装置，结扎荷包缝线。

①症状：小的原发孔缺损及继发孔缺损早年多无症状，常因体检发现杂音而发现。大的缺损在儿童期可表现为发育迟缓，活动后呼吸困难。反复感冒、肺炎。青春期后出现活动后气喘、心悸、心房颤动等，逐渐可发展为肝脏肿大、下肢水肿等。

②体征：在胸骨左缘第2、3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音，性质较柔和。杂音产生的原因是心房水平的“左向右分流”，右心容量增多，肺动脉扩张，同时由于肺动脉瓣的血流增多造成肺动脉瓣相对狭窄，血液在扩张的肺动脉内产生漩涡，从而产生杂音。晚期病人出现紫绀、杵状指(趾)、肝脏肿大、水肿等体征。

③心电图检查：典型的房间隔缺损显示P波增高，电轴右偏。大部分患者伴有右束支传导阻滞，可为不完全性或完全性的。右心室肥厚，心脏呈顺时针方向转位。原发孔缺损常表现为电轴左偏和逆时针方向转位。

④X线检查：肺血增多，右心房和右心室肥大，肺动脉段突出，透视下可见肺门“舞蹈”，主动脉结缩小。

⑤超声心动图检查：二维超声可显示房间隔回声脱失区，右心房及右心室增大。超声造影可显示负性缺损。彩色多普勒可显示分流的方向。

传统的外科修补手术治疗房间隔缺损已经非常成熟，且手术效果也很显著，但是由于手术及血液体外循环对机体的损伤较大，手术切口长10多厘米，手术时间较长，手术期并发症相对较多，住院时间长，患者难以接受。

内科介入封堵也有其一定的局限性，手术费用相对较高。对患者的年龄和体重都有严格的限制。当封堵成人和较大的ASD时，由于多伴有动脉粥样硬化、肺动脉高压，组织退化等情况有潜在的心血管损伤的风险。术中发生一些紧急情况，如封堵伞移位或脱落、血管和心脏损伤或封堵失败需要中转开胸手术，患者需由导管室再转运到手术室有可能因此而失去最佳的抢救时间；特别是儿童及新生儿暴露在X射线下，其对机体是一种无形的损伤；术中应用的造影剂还可能导致患者过敏；此次房间隔缺损微创封堵手术克服了以上不足，是ASD治疗的一种更好的选择。

据刘宏宇教授介绍说，由于采用的是房间隔缺损微创封堵手术，所以患者术后第一天就可以自由活动，三天左右即可出院。手术切口位于左乳下，为2公分左右切口，不需要输血，也不影响愈后美观，整个手术过程仅20分钟就可以完成。出院后需要按照医嘱口服阿司匹林3~6个月，避免封堵伞内血栓形成，并按时回诊。此后可与正常人一样，可从事各项活动。理想的手术模式就是尽量减少患者的创伤，也就是微创或者无创。房间隔缺损微创封堵手术是心外科的一大进步。