非体外循环下微创封堵术治疗巨大房间隔缺损

房间隔缺损（ASD）是最常见的先天性心脏病，内科介入治疗目前已是成熟的治疗方法。但巨大房间隔缺损的内科介入治疗还存在一定难度，一般认为ASD内科介入治疗适应证为ASD最大伸展内径小于30 mm。2005年3月至2011年3月，我们使用非体外循环下经胸微创封堵术治疗97例巨大ASD，取得良好效果，现报告如下。

资料和方法 本组中男29例，女68例；年龄17-55岁，平均32.6岁。术前超声测ASD直径30-42 mm。合并肺动脉高压轻度31例，中度42例，重度24例，其中3例存在左向右分流为主的双向分流。67例合并三尖瓣反流，其中重度2例，中度22例，轻度43例。

均在气管插管麻醉下手术。2007年前33例经食管超声（TEE）、2007年后64例经胸壁超声（TTE）进行术前、术中监测。ASD封堵器均为上海形状记忆合金公司生产。3例双向分流者，麻醉后先行漂浮导管检查，测得肺动脉平均压与主动脉平均压之比0.8-1.0，经肺动脉输注前列地尔注射液（凯时）后肺动脉压均下降。

封堵前超声先行观察心房两腔切面，心尖四腔及大血管短轴切面ASD情况，并测量缺损距上腔静脉、下腔静脉、主动脉后壁、肺静脉开口、冠状窦口及二尖瓣环的距离，依据超声结果选择合适大小的封堵器。右前胸骨旁第3或第4肋间做3 cm左右斜行切口进胸，切开心包并悬吊，暴露右心房；于右心房正对ASD位置做荷包，荷包中央穿刺；超声引导下将已置入封堵器的输送鞘管通过ASD送进入左心房，先推出左心房侧伞，向外提拉鞘管，使伞叶紧贴ASD，再推出右心房侧伞，使其紧贴房间隔的右心房面；反复推拉封堵器无移位，超声检查房水平无残余分流、对周围各重要结构无影响后释放封堵器。

结果 全组无死亡。3例发生术后封堵器脱落，其中2例释放后即刻脱落，中转体外循环手术证实为下腔型ASD，下腔缘无任何组织；1例返回监护室后发生脱落，遂行体外循环手术发现ASD下腔缘10 mm软边，封堵器释放后固定不牢致脱落。

94例封堵成功，成功率96.9%。5例首次放置不满意，回收后更换封堵器重新放置成功，其中4例因ASD上、下边短，放置后不牢固或有残余分流更换大号封堵器；1例因封堵器过大，放置后影响二尖瓣关闭而改用小号封堵器。封堵术中9例发生一过性心动过缓，经阿托品和激素对症处理后恢复。术毕即刻2例有微少残余分流，术后5天复查分流消失。3例存在双向分流者均封堵成功，封堵后即刻漂浮导管测肺动脉平均压与主动脉平均压之比，下降至0.5-0.8。

全组术后并发气胸2例，胸腔积液4例，皮下气肿7例，对症处理后均治愈。术后住院平均4.7天。均随访3个月-6年，未发生房室传导阻滞；复查超声心动图示心脏缩小，肺动脉压下降；术前有三尖瓣反流者反流程度减轻；无残余分流，封堵器无移位。

讨论 巨大房间隔缺损是指ASD最大伸展直径大于30 mm者，由于鞘管及封堵器的入位角度受到限制，封堵器往往与房间隔呈垂直位，内科治疗困难。因此，巨大ASD不宜采用内科介入治疗。

外科微创封堵术治疗房间隔缺损是由导管介入封堵法发展出的技术。与传统的外科手术相比，具有无需体外循环、操作简单、创伤小、患者恢复快的优点；与介入封堵相比，无X线辐射，手术路径更短，操作更简便，封堵器的释放和回收更易于控制，封堵器的大小及位置放置也更合适，应用范围更广，弥补了内科介入的缺点。

巨大房间隔缺损常伴有边缘不足，因此术前超声一定要多切面连续扫查，寻找ASD的最大径，还要仔细检查防止下腔静脉侧无缘。本组封堵器脱落者中2例系早期开展外科微创封堵技术时由于经验不足，未能多切面、全方位判断ASD类型，将下腔型误诊为中央型。单纯前缘直径不足不是封堵的禁忌证，如下腔静脉侧无缘封堵器释放后必然脱落；反之，即使下腔静脉侧边缘不足，如选择合适封堵器仍可成功封堵。对于边缘不足者，我们在计算ASD最大径时通常包含软边，根据ASD最大径再加4-6 mm，选用较大型号封堵器。

巨大房间隔缺损由于右心大导致房间隔不同程度的移位，行外科微创封堵时，切口如果偏小（3 cm），较难保证荷包位置能使输送鞘管与房间隔垂直，封堵器右房面伞打开后往往与房间隔成角，此时需要外科医师依据经验，使用特殊手法进行调整。对经验不够丰富者，建议扩大切口至5 cm，依据超声和心外膜手指运动回声确定荷包位置，保证输送鞘管与房间隔有最佳的垂直角度，确保封堵器准确无误的释放。为防止封堵器释放后脱落而不能收回，我们常规在封堵器右心房伞叶上悬吊1根2-0prolene线，并引出输送鞘管外，释放时先旋开固定螺丝，观察封堵器在释放后自然状态下的闭合情况10 min，期间如封堵器脱落，可使用悬吊的prolene线回收封堵器，确定封堵器释放满意后再剪断prolene线，拔除输送鞘管。

TEE是公认术前筛选ASD和监测巨大ASD封堵情况的首选方法。近年，TTE在外科微创封堵治疗ASD的术前筛查、术中监测和术后评价过程中的作用越来越重要。本组2007年后全部经TTE进行术前筛查ASD、术中监测ASD封堵情况。尽管未发生使用TTE导致封堵不成功者，但我们仍建议初期开展微创封堵手术者常规使用TEE，待经验成熟后逐步扩展到TTE，先应用于胸壁条件较好的中、小ASD患者。由于巨大ASD常伴有边缘不足，TTE较难判断伞叶是否夹住ASD。使用TTE进行巨大ASD微创封堵需要外科医牛和超声医生具有丰富的经验积累，故在手术开展初期不可作为常规推广。