肥厚型心肌病合并感染性心内膜炎五例

感染性心内膜炎是肥厚型心肌病的并发症之一，临床较为少见且易于忽视，预后通常不佳，美国心脏协会(AHA)推荐抗生素预防感染性心内膜炎指南中将其列为中危患者。本研究总结了我院5例肥厚型心肌病合并感染性心内膜炎患者的临床与病理资料，以增强对该病的认识。

查阅北京协和医院2000年1月至2010年12月11年问出院诊断为感染性心内膜炎的296例病例，感染性心内膜炎的诊断依据Duke标准，肥厚型心肌病的诊断依据欧洲心脏病学会肥厚型心肌病防治指南的标准。

符合感染性心内膜炎和肥厚型心肌病诊断标准的患者共5例，占全部感染性心内膜炎的1．69％(5／296)。其中4例患者为左心室流出道梗阻(图1)，1例患者为罕见的右心室流出道肥厚梗阻型(图2)。另有1例肥厚型梗阻性心肌病患者，发热2个月、多脏器功能衰竭，心脏超卢可疑二尖瓣前叶赘生物，但多次血培养阴性、没有栓塞等表现，不符合Duke诊断标准未计算在内。

5例患者均因发热就诊，病程1～4个月，均否认起病前牙科操作或其他医疗操作史。其中1例患者为老年女性，76岁，因多发肌肉疼痛10个月，诊断为风湿性多肌痛，使用强的松治疗6个月后开始发热。3例患者在感染性心内膜炎起病前已确诊为肥厚型梗阻性心肌病，2例患者于起病后发现肥厚型梗阻性心肌病。所有患者均有相应的心脏杂音。起病后出现心力衰竭症状的3例，病程中均有过血白细胞升高，C反应蛋白升高，红细胞沉降率增快，4例有轻度贫血，3例有体循环栓塞症状。所有患者均是经2～4次心脏超声检查发现的赘生物，2例经食管超声心动图发现，5例血培养均阳性。

5例患者经敏感的抗生素治疗后体温恢复正常，感染得到控制。1例患者随访已近6年，由于风湿性多肌痛一直服用糖皮质激素，曾因肺部感染、舒张性心力衰竭再次住院，目前需利尿剂治疗。1例患者转外院行右心室流出道疏通术，恢复良好。1例患者病情较重，行二尖瓣、主动脉瓣人工机械瓣置换术、左心室流出道疏通术，术后心力衰竭症状消失，应用华法林和B受体阻滞剂治疗。1例患者病情稳定，坚持B受体阻滞剂治疗中。除1例半年后失访外，其余均随访1～6年，感染性心内膜炎未复发、无再发栓塞事件。

1．发病情况与发病机制：文献报道肥厚型心肌病并发感染性心内膜炎的发生率较高(12％～14％)，病死率亦高(37．O％)，预后比其他先天性心脏病合并感染性心内膜炎更差。在AHA推荐抗生素预防感染性心内膜炎的指南中，还将肥厚型心肌病列为中危因素。但是，我们检索多年来国内外文献却发现，肥厚型心肌病并发感染性心内膜炎实际仅有散在病例，世界范围内检索到80余例，最大病例数11例，国内检索到的个案报道6例，也有一些在感染性心内膜炎文献中提到合并肥厚型心肌病。1992年Roberts等回顾分析了1961至1989年间626例手术治疗的肥厚型梗阻性心肌病患者，其中11例有由于感染性心内膜炎导致的瓣膜病变，或是原有瓣膜病变因之加重而进行的瓣膜置换手术，提示感染性心内膜炎的发生率为1．76％。在我院最近11年诊治的296例感染性心内膜炎患者中，亦仅有5例并发肥厚型梗阻性心肌病，占1．69％。我院自2003年启用心脏超声统计工作站以来，诊断的肥厚型梗阻性心肌病患者约300例，明确诊断的感染性心内膜炎仅5例，约占1．67％。由此看来，肥厚型心肌病并发感染性心内膜炎的发病率似乎远没有人们认为的那么高。

肥厚型心肌病合并感染性心内膜炎主要发生在伴有梗阻的患者中，流出道梗阻程度和左心房扩大程度是感染的高危因素，流出道压力阶差越大，风险越高。在有详细记录的个案报道中，左心室流出道压力阶差多数超过50 mm Hg，与感染性心内膜炎的相关危险程度存在明显的统计学意义，本组病例均为伴有梗阻的肥厚型心肌病，4例左心室流出道压力阶差在36140 mm Hg之间，l例右心室肥厚型心肌病右心室流出道压力阶差164mm Hg。

肥厚型梗阻性心肌病发生感染性心内膜炎的机制在于流出道梗阻。由于肥厚的室间隔凸向流出道致使流出道狭窄而形成梗阻，在收缩期，前向血流速度显著增快，高速血流冲击二尖瓣前叶、主动脉瓣和流出道局部心内膜，引起内皮损伤，表面粗糙，内皮下胶原暴露，诱发血小板聚集和纤维素沉积，并便于细菌附着。通常梗阻程度越重，局部组织损伤越重。除主动脉瓣、二尖瓣外，狭窄的流出道局部也是赘生物的好发部位。由于梗阻、流出道压力阶差大，产生二尖瓣前叶收缩期前向运动(SAM征阳性)，二尖瓣前叶凸向左心室流出道，其左心室面受到流出道高速湍流反复冲击，致使瓣叶损伤，因此赘生物不仅生长在二尖瓣的左心房面，也生长在左心室面。与其他基础心脏病的感染性心内膜炎相比，肥厚型梗阻性心肌病赘生物发生的部位更为多样。由于上述部位血流速度快，冲击力大，赘生物易于脱落，栓塞的发生率更高，同时赘生物也都比较小，因此在经胸体表超声心动图不易发现赘生物，增加了诊断的难度。本研究中这5例患者情况与文献类似，感染部位除二尖瓣和主动脉瓣外，也合并三尖瓣、流出道赘生物，5例患者均经过了24次超声心动图检查才发现赘生物，其中2例经食管超声才确诊，3例有栓塞表现。

Spirito等认为左心房扩大的程度亦与发生感染性心内膜炎的风险明显相关，特别是当其大于50 mm(前后径)时。如果流出道梗阻同时合并左心房扩大则感染性心内膜炎的风险从3．8人1000人-1年-1上升到9．2人1000人-1年-1。本组病例均存在心房增大，4例左心室流出道梗阻的患者左心房均明显增大，1例右心室流出道梗阻的患者右心房增大(表1)。肥厚型心肌病患者心房增大很常见，原因与瓣膜反流、心室舒张功能减低及心律失常等因素有关。梗阻越严重，流出道压力阶差越大，主动脉瓣损伤越重，SAM征也越重，二尖瓣关闭不全反流量越大，心房增大更明显。临床上引起心房增大的疾病很多，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、先天性心脏病(如房室间隔缺损)、长期心房颤动、扩张型心肌病等，如果没有瓣膜病变或心内异常血液湍流仅单纯心房增大并不增加感染性心内膜炎的发生率，如扩张型心肌病、限制型心肌病、长期心房颤动时，心房显著增大，但并未增加感染性心内膜炎的发生率，只有心腔内的异常血流或瓣膜反流产生的Ventri效应和瓣膜表面粗糙损伤才是易患因素，因此我们认为肥厚型梗阻性心肌病合并感染性心内膜炎的高危因素是流出道压力阶差和瓣膜损伤的程度，而非心房扩大的程度。

2．感染微生物种类：本组血培养结果显示，感染微生物种类均为溶血链球菌，其中l例主动脉瓣赘生物培养还发现屎肠球菌。在国内报道的6例患者中，真菌、草绿色链球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌感染者各1例，另外血培养阴性和无血培养报告各1例。国外报道感染的微生物也以各种链球菌(a型／D组)为多，金黄色葡萄球菌次之，其他为肠球菌、真菌、李斯特杆菌。需要说明的是，本组病例所有患者起病前均无牙科操作史，也从未接受过感染性心内膜炎的预防措施或相关告诫，支持日常生活中一过性菌血症是感染性心内膜炎危险因素。

3．治疗与预后：据早期国外报道，肥厚型心肌病并发感染性心内膜炎的病死率较高(37％)，死亡原因包括脑血管意外、休克、败血症、心律失常、猝死等，而感染性心内膜炎总的住院病死率为10．7％一27．0％。本组5例患者经敏感的抗生素治疗后感染均得到控制，无死亡病例。其中4例随访l～6年，感染性心内膜炎未复发，1例失访。国内报道的6例个案中3例患者死亡(2例死于心力衰竭，l例死于双侧股动脉栓塞)，1例29岁女性发生脑栓塞，预后不详，l例合并房间隔缺损的患者在诊断明确2周后手术治疗，预后良好，还有l例未提及预后。3例死亡的患者从出现症状就诊到明确诊断均长达半年以上，说明人们对肥厚型心肌病合并感染性心内膜炎认识不足，死亡率高可能与诊断延误、病情进展、严重瓣膜毁损、心力衰竭无法纠正失去手术机会有关。

肥厚型心肌病合并感染性心内膜炎的治疗，总的观点是在抗感染的基础上积极手术，原因：(1)感染性心内膜炎多发于室间隔肥厚程度严重、流出道压力阶差较大、瓣膜病变显著的患者，基础病变本身严重，即使不发生感染性心内膜炎往往也有手术或介入治疗指征。(2)肥厚型梗阻性心肌病常同时存在主动脉瓣／二尖瓣病变，赘生物常为多发，栓塞发生率高，比其他瓣膜病如二尖瓣脱垂、主动脉瓣畸形的单一瓣膜受累手术指征更强。(3)感染性心内膜炎死亡的主要原因之一是心力衰竭，尤其合并左心室收缩功能障碍时。而肥厚型梗阻性心肌病多数左心室收缩功能正常，手术风险相对低，所以应积极考虑手术治疗。如果流出道梗阻程度轻微、瓣膜损害不重、赘生物较小、患者对抗感染治疗反应好或存在手术禁忌证可保守治疗，但要密切随访。手术方法主要是对感染和(或)毁损的瓣膜进行置换，同时切除肥厚的流出道心肌、减轻或消除流出道梗阻，即使流出道梗阻不能完全消除，人工瓣膜不会出现SAM征，患者症状也能明显改善。

肥厚型心肌病是原发性心肌病较常见的类型，在我国发病率达1／500，而同时伴有梗阻和瓣膜损伤、反流的患者是感染性心内膜炎的危险人群，尽管其发病率不高，但预后差、病死率较高，对持续发热或不明原因的瓣膜反流加重的患者需警惕其并发感染性心内膜炎的可能，早期进行血培养，超声心动图检查时需仔细观察寻找赘生物，必要时行经食管超声心动图检查以明确诊断。对那些梗阻严重、瓣膜功能不全的患者应在抗感染的基础上积极手术治疗以减少死亡率。建议对流出道梗阻程度严重并伴有瓣膜明显损伤的患者预防心内膜炎。