病毒性心肌炎的诊断鉴别

风湿性心肌炎是风湿热的重要表现之一，其发病与链球菌感染有关，因此,，风湿性心肌炎患儿发病前多有链球菌感染史，如扁桃体炎，咽炎，猩红热等，本病的特点是：

①多发于学龄儿童和青春期，婴幼儿甚为少见，而病毒性心肌炎可发生于任何年龄组，包括新生儿，婴儿乃至成人。

②心脏受累包括心内膜，心肌和心包，故称全心炎，以心内膜受累最多见，尤其是二尖瓣和主动脉瓣，而病毒性心肌炎主要侵犯心肌。也可累及心包。此时称为病毒性心肌心包炎，累及心脏瓣膜者甚为少见。

③风湿性心肌炎主要表现为奔马律。心电图以P2R 间期延长( 度房室传导阻滞) 为主， 严重心律失常者少见，而病毒性心肌炎多有各类早搏，也可有不同程度的窦房阻滞，房室传导阻滞及心动过速等，另外，风湿性心肌炎引起猝死者少见，而病毒性心肌炎可致病儿猝死。

④风湿性心肌炎的实验室检查可有链球菌感染的证据，如抗O 高，C 反应蛋白阳性等，而病毒性心肌炎主要表现为心肌酶谱异常，或与病毒感染有关的抗体滴定度升高，免疫球蛋白异常。

心内膜弹力纤维增生症(EFE) 和心肌炎有相似之处，其病理改变主要是心内膜弹力纤维增厚，病变可累及瓣膜，心内膜下心肌也可发生变性或坏死，本病多发生于6 个月左右的婴儿，其临床表现为心脏扩大(以左室大为主) 和充血性心力衰竭，可由上呼吸道感染诱发，心电图表现为电压高，提示心房或心室大(以左室大为主)，而病毒性心肌炎多为低电压和ST2T 波异常，EFE 之超声心动图主要表现为心内膜反光增强，增厚， 心肌收缩无力。而病毒性心肌炎多数表现正常，有心力衰竭时可见心腔扩大， 心肌收缩无力， 少数可见心包积液征。

小儿原发性心肌病可有家族史，起病迁延，病程长，多以扩张型(充血性) 心肌病为主，可有动脉栓塞现象，病毒分离阴性，血清病毒中和抗体效价无短期内增高，心电图常有各种心律失常，较病毒性心肌炎严重，可出现病理性Q波等，其临床特点是心脏显著扩大，X线表现为心脏普遍扩大或呈球形，心脏搏动弱，超声心动图多显示左房左室大，心功能减退，也可显示心室壁肥厚，心电图可有电压高，各种心律失常及非特异性的ST、T 波改变，但晚近有更多资料表明，部分病毒性心肌炎可演变为临床扩张型心肌病，某些所谓原发性心肌病可能是慢性病毒性心肌炎或心肌炎的晚期表现，以致两者难以鉴别。

本病又称皮肤粘膜淋巴结综合征，其病因尚不清楚, 主要累及皮肤，粘膜和淋巴结, 多见于5 岁以内婴幼儿，其临床表现为发热(多为高热, 持续5 天以上, 抗生素治疗无效) ，皮疹，结合膜炎，口唇红斑干裂， 口腔粘膜炎症，非化脓性淋巴结炎，10%～ 40% 患儿心脏受累，主要是冠状动脉炎，可有心肌缺血，心肌梗塞或动脉瘤破裂致猝死，本病累及心脏时需与心肌炎相鉴别，但心肌炎通常无持续发热，也不会累及皮肤粘膜和淋巴结， 超声心动图检查有时可发现冠状动脉扩张和动脉瘤。

(1)白喉所致中毒性心肌炎此类心肌炎患儿易发生房室传导阻滞，束支阻滞和早搏，心力衰竭出现快，且易致心源性休克，可根据流行病学对本病做出诊断和鉴别诊断，近年来，由于三联疫苗的广泛应用，白喉的发病率已大大降低，因而由白喉所致的心肌炎已甚为少见。

(2)落矶山斑热(RM SF) 由立克次体感染所致，主要发生在美国，加拿大，墨西哥，中美洲和南非，其临床特征为头痛，发热和皮疹三联征，RMSF由蜱传播，可由立克次体血管炎及血栓引起心肌炎，中枢神经系统损害，肾功能障碍，血管性虚脱，肺水肿及手足指趾坏疽，实验室检查可有血小板减少，血钠低，免疫组织学检查发现立克次体，或由PCR 方法发现在血流中有立克次体核酸序列， 即可确诊RMSF。

(1)自身免疫性疾病包括类风湿，系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，皮肌炎，硬皮病等, 均可引起心肌损害，但此类疾病的共同特点是常累及多个器官，因此, 此类患者除心肌损害外, 尚可见关节，皮肤，肾脏，肝脾等损害，实验室检查可见血沉快，类风湿因子，抗核抗体阳性，狼疮细胞阳性等。

(2)糖原累积病主要是型糖原累积病，可有心脏扩大而心脏杂音不明显，其心电图特点PC 是P波高尖，P2R 间期缩短，QRS 波电压升高，本病常侵犯骨骼肌，故患儿常有肌张力低下。

本征多见于年轻女性，常有一定精神因素为诱因，主诉多易变，而客观体征较少，无发热，血沉增高等炎症证据，主要表现为心电图ST段，T波改变及窦性心动过速，口服普萘洛尔20～30mg后半小时即可使ST段，T波改变恢复正常;而病毒性心肌炎所致ST-T改变系心肌损害所致，口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常，此外，受体功能亢进综合征无心脏扩大，心功能不全等器质性心脏病的证据。

病毒性心肌炎有时亦可累及心包，甚至心包积液，称病毒性心肌心包炎，此时应与其他原因所致心包炎作鉴别，风湿性心包炎常是风湿性全心炎的一部分，常有风湿热的其他表现，两者鉴别多无困难，化脓性心包炎常有化脓性感染灶，全身中毒症状重，血培养或心包液培养易获阳性，抗生素治疗有效，结核性心包炎多有结核病史和结核中毒症状，较少累及心肌，也很少引起心律失常，心包液糖含量低，有时可呈血性，抗结核治疗有效，若治疗不当可演变为缩窄性心包炎，而病毒性心肌心包炎一般积液量不多，很少发生心脏压塞征象，心包液细菌培养阴性，仅少数有可能形成缩窄性心包炎，至于肿瘤性，尿毒性心包炎，各有其临床特点，易与病毒性心肌炎作鉴别，不另赘述。