缺血性心肌病轻易与哪些疾病混淆

缺血性心肌病最常见的病因是冠心病，即主要是由冠状动脉粥样硬化性狭小、闭塞、痉挛等病变引起，少数是由于冠状动脉先天性异常冠脉动脉炎等疾病所致。临床上需与缺血性心肌病（ICM）进行鉴别的心肌病变，主要有扩张型心肌病、酒精性心肌病、及克山病。（一）扩张型心肌病扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病，主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，临床表现为反复发生的充血性心力衰竭与心律失常等。其临床特征与ICM格外相似，鉴别诊断也相当困难，格外是50岁以上的患者，若伴有心绞痛则极易误诊为ICM。由于扩张型心肌病与ICM的治疗原则迥然不同，故对二者进行正确的鉴别具有重要的临床意义，而把握以下要点，则有助于二者的鉴别。1、扩张型心肌病发病年龄较轻，常有心肌炎病史；而ICM发病年龄较大，多数有心绞痛或心肌梗死病史，常伴有高血压、高血脂及糖尿病等。2、心电图检察：扩张型心肌病与ICM患者的心电图都可表现为左室肥厚伴劳损异常Q波及心律失常等，不易鉴别，但扩张型心肌病常伴有完全性左束支传导阻滞，心电图ST-T改变也多为非特异性，无定位诊断价值。3、胸部X线检察：扩张型心肌病患者心影呈普大型，心胸比多在0.6以，透视下见心脏搏动明显减弱，晚期常有胸腔积液、心包积液或肺栓塞征象。ICM患者虽有心影明显增大，但多数呈主动脉型心脏，并伴有升主动脉增宽及主动脉结钙化等。4、心脏超声检察时，扩张型心肌病与ICM的鉴别要点：（1）心脏形态学对比：扩张型心肌病因心肌广泛受累，常表现为4个心腔呈普遍性卓著扩大；而ICM常以左心房及左心室扩大为主，并常伴有主动脉瓣及瓣环增厚钙化。（2）室壁厚度及运动状态比较：扩张型心肌病患者室壁厚度弥散性变薄，室壁运动弥散性减弱；而ICM患者心肌缺血部位与病变冠状动脉分布走行紧密相关，缺血严重部位则出现室壁变薄及运动减弱，故常见室壁厚度局限性变薄，室壁运动呈节段性减弱或消逝。（3）血流动力学变化：扩张型心肌病患者因心脏呈普遍性卓著扩大，常继发各瓣膜及瓣膜支架结构改变而引起多个瓣口明显返流；而ICM 患者因以左心房及左心室扩大为主，常伴二尖瓣口返流。（4）扩张型心肌病患者因心肌病变弥散广泛，左心室扩大明显及心肌收缩无力，故心脏收缩功能明显降低；而ICM患者虽左心室射血分数及短轴缩短率均有降低，但其程度则较扩张型心肌病相对较轻。5、周围动脉超声探查：目前认为，用周围动脉超声探查颈动脉股动脉，可以作为揭示冠状动脉病变的窗口，并可为扩张型心肌病与ICM的鉴别诊断提供帮助。已有研究显示，扩张型心肌病仅少数患者的颈动脉与股动脉斑块呈阳性；而ICM患者颈动脉与股动脉斑块则全部阳性。虽然扩张型心肌病患者颈动脉与股动脉斑块并非绝对阴性，但颈动脉与股动脉斑块阴性，则可作为排除ICM诊断的重要条件。6、放射性核素检察：核素在心肌的分布不仅与血流有关，还与心肌细胞的功能和纤维化程度紧密相关一般认为，ICM比扩张型心肌病患者的心肌损伤更重，纤维化程度更高因此，行99m Tc -甲氧基异丁基异腈(M IB I)心肌贯注显像检察，扩张型心肌病多显示为不呈节段性分布的散在的稀少区，范围小程度轻，表现为较多小片样缺损或花斑样改变；而ICM患者多呈按冠状动脉分布的节段性贯注异常，心肌血流贯注受损程度重范围大；当贯注缺损范围大于左心室壁的40%时，则对ICM的诊断有较高价值。7、心导管检察和心血管造影：扩张型心肌病患者心导管检察，可见左心室舒张末压、左心房压及肺毛细血管楔压升高，心排出量和搏出量减少，射血分数降低；左心室造影可见左心室腔扩大，左心室室壁运动减弱；但冠状动脉造影正常。

（编辑：袁达）