心血管疾病伴发的精神障碍症状

心血管疾病伴发的精神障碍是躯体疾病伴发的精神障碍中的一类。躯体疾病伴发的精神障碍是指在内脏器官、内分泌、营养、代谢、血液、结缔组织等疾病过程中，由于影响了脑功能而出现的各种精神障碍。心血管疾病伴发的精神障碍可由各种心脏病因循环障碍造成脑部缺血、乏氧及水肿等，使大脑功能紊乱而出现各种精神障碍。临床较常出现的包括心源性脑病及冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和心律失常伴发的精神障碍。

由于是躯体疾病伴发的精神障碍是在原发的躯体疾病基础上产生的，因此可把精神障碍视为躯体疾病全部症状的一个组成部分，故临床又称之为症状性精神病。它与脑器质性疾病伴发的精神障碍不同。躯体疾病伴发的精神障碍的脑功能紊乱是继发的，脑器质性疾病伴发的精神障碍则为脑部原发性损害所致。

症状性精神病的基本概念最早是由Bonhoeffer奠定的。早在1912年，他认为躯体疾病伴发的精神症状是脑组织对各种外因性损害的反应，并认为不论何种躯体病，所产生的精神障碍并无特异性，所以命名为“外因性反应型”，与当前统称的“症状性精神病”为同义词。随着经济、科学、文化、生活水平的不断提高，医药卫生事业的进步和医疗预防的贯彻，过去常见的脑器质性和症状性精神障碍，如严重的心肺功能衰竭伴发的精神障碍明显减少了。但糖尿病、肾移植等伴发的精神障碍却增多了，而且以轻性精神障碍，特别是情绪障碍多见，严重的精神障碍相对少一些，这是与躯体疾病得到了较为及时、有效治疗有关。也与临床各科医生对精神障碍的认识水平提高有关。

临床上冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病等，当病情发展到心功能不全时，就会导致脑低氧、水肿，继而影响了脑功能，就可能出现各种不同的精神症状。心源性脑病(cardiogenic cerebral disease)又称心脑综合征，就是各种原因的心脏病发生急性或慢性心功能不全、严重的心律失常和房室传导阻滞、心房纤颤等时，会引起脑血液循环障碍，进而导致脑供血不足和脑低氧，出现脑功能紊乱而出现的精神障碍。最早由Strooman(1930)提出在心功能不全时出现兴奋、妄想、木僵和谵妄状态。接着冲中重雄等(1958)也提出心脑综合征时有失神发作、谵妄或错乱状态。1969年Mayer-gross等提出慢性心脏病时有情感不稳、抑郁、躁狂、兴奋等症状，故有把心脏疾病伴发的精神障碍统称为心脑综合征、心性脑病、心源性脑病。

所有躯体疾病伴发的精神障碍，并不取决于原发躯体疾病的种类，而是与以下两个因素有关：其一，身心障碍。对躯体疾病产生的心理反应，如患了某种躯体疾病后的焦虑、抑郁、易激惹、多疑、孤独感等；其二，躯体疾病直接产生的生物因素造成，如能量供应不足(脑供血不足、脑乏氧等)、毒素作用、水、电解质紊乱、应激反应、神经递质改变等，导致精神症状。然而，临床上精神障碍的产生，往往是由上述两者共同作用的结果。

几乎所有的心脏疾病在心功能不全时均可产生精神障碍。尽管心脏病的病因不同但所产生的精神障碍并无特异性，其发病机制也类似。均系心搏出量减少，血氧饱和度降低，脑供血量减少，致使大脑缺血、低氧进而出现脑功能障碍，而导致精神症状的出现，只是不同疾病伴发的精神障碍侧重点不同和附加了一些各类疾病本身所容易发生的症状。如风湿性心脏病时可由心脏瓣膜狭窄和闭锁不全易引起脑部缺血；风湿性脑血管改变也易产生脑血栓或脑栓塞而发生不同类型的意识障碍(昏厥、嗜睡、昏睡、谵妄或错乱以至昏迷)或癫痫发作等；心内膜炎则因伴有感染、发烧、毒血症等因素出现谵妄的几率较多；在先天性心脏病时，由于目前心脏外科手术的推广，心脏功能的改善能得到较及时解决，因而脑缺血、脑乏氧导致脑循环障碍所引起的精神症状比以前减少了，但由于本病心功能不全会影响大脑发育，可造成患者性格改变和智力发育迟滞等。

1.躯体疾病伴发的精神障碍的诊断总原则? 临床上表现为意识障碍、智能减退或遗忘综合征者。均应考虑到器质性精神障碍的可能，但单凭精神障碍不能作为器质性精神病的定性或定位诊断，必须要做出病因学、分类学的诊断，诊断的确立必须具备有以下几点：

(1)有躯体疾病的依据。

(2)精神症状的出现与躯体病的进展有时间上的联系。一般躯体病在先，精神症状发生在其后，但有些躯体病的早期难以发现，比较隐蔽或未能引起注意，而造成了精神症状出现在先的假象。

(3)精神症状常随基础疾病的缓解而改善或因其加剧而恶化。

(4)精神症状不能归因于其他精神疾病。

(5)严重度达到：①现实检验能力减退；②社会功能减退。

2.各种心脏病伴精神障碍分类诊断要点

(1)冠心病：首先要确定冠心病的诊断；精神障碍主要为意识障碍、失神、晕厥及眩晕发作，如出现功能性精神病症状(焦虑、抑郁、幻觉、妄想等)要注意原发与继发的鉴别；如合并有脑卒中时应多考虑为脑器质性精神障碍。

①在确诊为冠心病的基础上，如出现失神或眩晕、昏厥发作时，应考虑伴发的精神障碍。

②出现痉挛发作、脑卒中或幻觉妄想状态。

③排除其他引起精神障碍的疾病。

④结合心电图、血脂，以及血液流变学改变。

(2)心源性脑病：在已确诊为心脏病的基础上，如发现有脑衰弱综合征、脑缺血发作、幻觉、妄想、木僵等症状，应考虑是否为心脏病伴发的精神障碍。一旦出现嗜睡、痉挛发作、谵妄等意识障碍时，要考虑为心源性脑病的存在；要排除其他的可能因素，如感染、药物中毒等因素。

(3)风心病：在确诊为风湿性心脏病的基础上，发现有神经衰弱综合征、脑缺血发作、幻觉、妄想、木僵等应考虑为伴发的精神障碍。一旦出现嗜睡、脑梗死、癫痫样痉挛发作、谵妄状态等，应考虑为风心病脑病的可能。排除引起精神障碍的其他因素。

1.病因治疗? 本病以积极治疗原发躯体疾病，既以病因治疗为主。临床上在采取相应的病因疗法后，大多数病例的精神障碍可得到缓解。

2.精神障碍的处理 ?由于精神障碍的存在会影响躯体疾病的治疗，同时躯体疾病的改善也需要一个过程，故在治疗开始须同时应用相应的精神药物以对症治疗，是十分必要的。精神药物治疗原则与功能性精神疾病不同。首先剂量宜小；其次充分考虑药物的副反应和禁忌证，选用同类药品中副反应较少者；精神症状缓解后即应停药。具体可根据不同症状，在不影响心功能情况下，采用相应的小剂量抗精神病药物，如焦虑、抑郁时用抗焦虑、抗抑郁药；精神运动兴奋、幻觉妄想时用小剂量抗精神病药，一般不宜使用酚噻嗪类药物，要选用对心血管功能影响较小的药物如氟哌啶醇、氯氮平等；以意识障碍为主时，既要控制运动兴奋，又要注意防止药物对意识障碍的影响，而采用对意识和镇静作用影响较小的药物，如氟哌啶醇或利培酮等。

3.支持疗法? 如以意识障碍为主，则需同时施行支持疗法，包括能量供给，维持水、电解质平衡和维生素的补充。

4.心理治疗? 应在上述治疗基础上同时进行，但一般需在急性期缓解后或等意识障碍恢复后，患者能接受时在施行。心理治疗手段视精神障碍的种类而定，如抑郁、焦虑、恐惧等以个别、言语性解释、保证为主；对有幻觉妄想的病人，症状的解释需审时，往往需要等待药物起效后，或患者在稍能接受的条件下进行，否则引起反感或抵触而拒绝治疗，结果会事与愿违；对精神运动性抑制或缄默、木僵、孤独、退缩者，要加强行为训练；对那些遗留的痴呆、人格改变者心理治疗往往收效甚微。对A型行为用行为治疗来矫正，如放松训练等。行为方式的改变不仅可预防冠心病的复发，且可降低血糖、血脂。冠心病的康复阶段是一个充满应激的时期，对冠心病的预后有极大影响，要做好心理、家庭、社会等方面的再调整和再适应，这是防治本病的重要举措。但心理治疗在早期合并应用时可减少智能障碍和人格改变的发生率，于清汉(1995)报道一组对照研究中，合并心理治疗组，精神障碍的缓解率为75.9%，遗留人格改变者为5.1%，智能障碍者6.9%，而不合并心理治疗的对照组，缓解率分别为69%，10.6%，9.8%。

5.加强护理? 良好的护理直接关系到躯体性精神障碍的预后和结局。护理工作中既要注意对躯体疾病的护理，又要做好精神科的特殊护理。环境和心理护理有助于消除患者的恐惧、焦虑情绪，对有意识障碍的病人特别要注意安全护理，以防其自伤、意外身亡、摔倒、冲动、毁物等，对抑郁患者应警惕其自杀企图。同时要强调在治疗过程中避免精神刺激，以免促使病情加剧。例：

(1)风湿性心脏病所致精神障碍：

①强心药及抗心律失常药：选用毛花苷C(西地兰)和利多卡因等以改善心功能和消除心律失常。

②精神药物：选用利培酮和奋乃静等，以消除幻觉和妄想；选用抗焦虑药如丁螺环酮和抗抑郁剂如文法拉辛(万拉法新)等以改善焦虑、抑郁症状。

③镇静催眠药：对兴奋躁动患者，可肌注苯二氮卓类药如地西泮(安定)、氯硝西泮(氯硝安定)等，但应以小剂量为宜。

(2)冠状动脉硬化性心脏病所致精神障碍：

①治疗冠心病：宜用硝酸甘油、硝苯地平(心痛定)等，以扩张冠状动脉，改善心功能。

②控制精神症状：A.抗焦虑药：可选用艾司唑仑(舒乐安定)、劳拉西泮(罗拉)等，以消除紧张、恐惧和焦虑；B.抗精神病药：可选用利培酮及舒必利等，以消除幻觉及妄想；C.脑代谢赋活剂：静脉滴注三磷腺苷(三磷酸腺苷)、辅酶A等，以促进意识恢复；D.抗痉挛剂：有痉挛发作者可采用抗痉挛剂，如肌注地西泮(安定)或苯巴比妥等。

③进行心理治疗：关心鼓励患者，使他们树立战胜疾病的信心，消除对死亡的恐惧。

心血管疾病预防—5条防线：

1.防发病? 一级预防，防患于未然；一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式。一级预防的重点有3个：干预血糖、干预血压、干预血脂。

因为很少人只有一个危险因素，往往是吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、静息生活方式等多种危险因素并存。因此，一级预防也需要心脏、糖尿病、神经、内分泌及老年病等学科联合起来，共同综合治理控制多重危险因素。建立科学研究→院内治疗→院内急救→院前急救→社会、社区多种医学功能的集合。要特别强调医院专科医生与社区全科(通科)医生的联防。只有专科医生与社区全科医生在心血管疾病防治上认识一致，行动一致，才能保证心血管病防治实践的连续性。如高危的高血压病人(占20%)，仅靠饮食、锻炼是不能控制血压的，必须用药物干预，而且要特别强调温和适度的锻炼；中危的高血压患者(10%)，改变生活方式如合理饮食与有氧代谢运动锻炼；5%低危的、很轻的高血压病人，可以靠运动、控制危险因素等调整6个月，以观后效。糖尿病合并高脂血症，两个危险因素者，必须吃药的同时有效改变不良的生活方式。对于没有糖尿病的轻度高血压病患者，可以通过改变生活方式、限盐6个月后再决定是否用药。这里要特别提醒一句，在血脂异常的干预力度上，糖尿病和冠心病心肌梗死的危险程度是等同称等危症，切切不可忽视。

世卫组织在9月26日“世界心脏日”来临之际发表的一份公报中，鼓励儿童、青少年要的生活方式，因为当今越来越多的青少年肥胖症、不合理的饮食、抽烟酗酒和不爱运动等不良现象是酿成心脏病和其他心血管疾病的主要原因。鼓励公众增加体育活动，提倡有氧代谢运动走路、跑步、跳绳、骑自行车、滑旱冰、球类等，提倡健康饮食与戒烟，特别推荐跳绳作为有氧代谢运动的简便方式在全球开展。

对于血糖的干预，内分泌专家呼吁甚至应在非糖尿病的患者中进行早期识别与诊断代谢综合征。这些病人应接受强有力的行为干预，改变生活方式，对降压、降脂的治疗更加强化。

对于血压的干预，高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下。1998年6月在荷兰阿姆斯特丹与香港两地，同时宣布了一项国际“高血压理想治疗”HOT实验的结果。实验对26个国家的18790名高血压患者进行了平均3.8年的随访，结果表明：①防治高血压病患者发生急性心肌梗死、脑卒中和其他心血管性死亡的最佳血压值为139/83mmHg? 。如果能将血压降至这个水平，可在每1000例患者中预防四起由上述原因导致的死亡。②如果血压继续下降，低于139/83mmHg，也未见风险增加。③显著降压对糖尿病及缺血性心脏病的二级预防，会带来明显益处。④阿司匹林在高血压患者尤其高危人群中，可明显减少心脑血管事件，并且安全，未引起脑出血等严重并发症的增加。

干预血脂异常是一级预防的重中之重，也是贯穿5条防线始终的主线。心脏病学专家正在验证一个解读心脏保护的假说，这就是可能没有统一固定的目标胆固醇水平，而应综合考虑病人具有的危险水平，干预的是危险水平，而不是单一的血脂水平。有学者提出，“他汀就是新的阿司匹林”，对于已患冠心病的患者或高危人群，应广泛使用。目前对血脂异常的干预达标率很低，以他汀类药为主线的调脂药用得太晚、太少，剂量太小，时间太短。50%的病人1年后停药，90%的病人5年后停药，以往接受介入治疗的病人合理使用他汀类药者不足1/4。

2.防事件 保持动脉粥样硬化斑块稳定，预防血栓形成，预防急性冠状动脉综合征ACS和脑卒中等可能致残、致死的严重事件。

发生心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是“不稳定斑块”及其破裂后引发的不同程度的血栓，前面说过，半数以上事件并无先兆而突然发作，目前尚无预测手段。防事件对于稳定斑块的患者，见于稳定性心绞痛，是保证其斑块继续稳定，不向不稳定的方向发展；对于不稳定斑块，见于不稳定性心绞痛或急性心肌梗死，是促使其向稳定转化，防止发生心梗及脑卒中。防事件的第一是构筑一条调脂—他汀类药物的防线。他汀类药物除降脂作用外，可能具有稳定斑块的作用，即通过改善血管内皮功能的作用、抗炎作用和抗栓促使斑块稳定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老药阿司匹林，预防用量75～80mg，1次/d，晚上睡前服。但在不稳定心绞痛或急性心肌梗死发病时，第1次阿司匹林剂量不应小于150毫克，应将药片嚼碎服下，以便尽快起作用。“高血压理想治疗”实验结果表明，在满意控制血压的同时，每天服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危险降低30%左右，而不增加脑出血的危险，但可能使脑以外的其他部位出血，如胃肠出血增加2倍。总体上讲，充分治疗高血压，联合使用小剂量阿司匹林对预防心肌梗死有益。但应注意两点：①应在把血压控制在满意水平基础上联合用阿司匹林。②注意减少出血并发症，有溃疡病史者，尤其是老年病人应更加小心。目前抗栓治疗又有了新的思路，对于不稳定性斑块(临床表现为不稳定性心绞痛)单用阿司匹林不够，对于这些高危病人还应联合使用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，对胃刺激小，对减少白细胞的威胁小。现在已成为冠心病介入治疗(PTCA，球囊扩张支架)前后的常规用药。强化抗栓还常采用低分子肝素干预，这一治疗仅需短期应用，主要应用于不稳定性心绞痛患者及急性心肌梗死急性期。专家们强调长期使用阿司匹林与氯吡格雷是持续有效的干预，有需要进行早期介入干预的高危病人，还应联合使用静脉GPⅡｂ/Ⅲａ受体拮抗剂。总之，对于临床表现为急性冠脉综合征的斑块不稳定情况，强调强化抗栓，应采用多管齐下的策略。

对于后果严重的静脉血栓栓塞和心房颤动的血栓栓塞，阿司匹林的疗效较差，不如华法林，但使用华法林时，一定要定期监测用药后的抗凝强度，采用的指标是国际标准化比率(INR)。INR过高(＞3.0)，易出血；过低(＜2.0)，常疗效差，INR控制在2.0～3.0较合适。华法林确实有效，但临床效果受饮食等多种情况干扰，需要监测INR，给患者带来很多不便。目前正在研究一种新的直接口服的凝血酶抑制剂，口服后迅速转化为有效代谢物，无需监测，更加安全可靠有效。围绕该药的临床研究从4个方面展开：①大骨科术后的静脉血栓栓塞预防；②静脉血栓栓塞的治疗和二级预防；③非瓣膜心房颤动的脑卒中预防；④急性冠状动脉综合征后，预防死亡、心梗和严重脑缺血复发。

3.防后果? 发生ACS等严重事件后，及早识别，及早干预，挽救心肌，挽救生命；这里要送大家一句警言：“有胸痛上医院”。冠心病最常见的表现为胸痛，急性心肌梗死半数以上无先兆，而以突发的胸闷、胸痛为表现。从血栓形成到血管供应的心肌组织坏死，动物学实验是1h，在人身上最晚是6～12h。所以我们心脏科医生最重要的理念是“命系1h”，这就是医学上常说的“时间窗”--即抢救的黄金时间。时间窗没抓住，病人将付出致残、致死的代价。溶栓要求在到达医院后半小时内进行，PTCA要求在到达医院后60～90min之内进行，如能在起病1h内血运重建，则心肌几乎不发生坏死。

4.防复发? 二级预防。亡羊补牢，为时未晚；对于已获救的心肌梗死、脑卒中的存活者，最重要的是二级预防—防复发。这是再发严重心血管事件的极高危人群。一级预防是没发病去防病，那么二级预防就是已发病后防止第2次复发。已有充分的临床实验证据表明，二级预防的五条防线具有重大意义。

(1)Aspirin(阿司匹林)；ACE抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂)。

(2)β-Blocker(β-受体阻断剂)；Blood pressure control(控制血压)。

(3)Cholesterol lowing(降胆固醇)；Cigarette quitting(戒烟)。

(4)Diabetes control(控制糖尿病)；Diet(合理饮食)。

(5)Exercise(运动)；Education(病人教育)。

这个性命攸关的二级预防的五个方面，每项有两个内容，都非常重要，每一个病人都要逐条逐项严格去做，并持之以恒。这个二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。现在很大一部分患者虽然服用的药品品种对了，但是剂量太小或用的时间不对；再有相当一部分人第1次发病后已经过救治没事了，不去看病，也不吃药了，这很危险；还有的嫌用药麻烦，吃吃停停，停停吃吃，不但效果不好，而且危险。如果家里人有需要二级预防，监督他们按时有效地服药，有效地锻炼，有效地控制危险因素。需要二级预防的患者应遵循这5条，对自己的病情、病程进行自我管理，不妨做一个健康档案，每天记健康日记，探询自我健康的规律。已患冠心病、脑卒中或作过PTCA或搭桥的患者应定期到医院或社区复查随访，有事报病情，无事报平安，获取防病的指导。

5.防治心力衰竭 由于早期干预的成功，使越来越多的心梗、脑卒中的患者存活下来。一般慢性心衰是从心梗后10～15年的一个常见归宿，因为慢性心衰预后差，花费巨大，已成为全球性最沉重的医疗负担。目前对慢性心衰有很多新的治疗，药品相对便宜，但住院费用高，因为慢性心衰病的病程相对较长而压床，所以大医院不愿收，病人不愿住。慢性心衰的用药需逐渐调整剂量，需相对固定的医生负责个体化的系统治疗过程。我们设想的模式是在大医院建立心衰门诊，为每一位病人建病例档案，与社区的电子病历形成联网，设家庭病历，对每位患者病情实施监控，其治疗费、住院费可控制在最低消耗水平。这个家庭病房的模式在许多发达国家做得很好，如丹麦早期医院很多，后来养老院多了起来，再后来医院和养老院都少了，患者特别是一些慢性的重病患者回归社会，回归了家庭。这是一个系统的工程。我们整合出首都心血管总体防治规划可以省很多钱，用最小的代价、最高的质量去挽救更多的生命。