心血管疾病伴发的精神障碍

总体讲在躯体疾病所致精神障碍的病因中，躯体疾病并非是所至精神障碍的惟一原因。精神症状的出现与躯体疾病的严重度并不总呈正比。生物心理社会因素对发病也有影响。尽管躯体疾病虽不是产生精神症状的惟一病因，但却是不容忽视的重要因素。

精神症状的产生是由于各种原因的心脏病，在出现心功能不全，心搏出量减少，血氧饱和度降低，脑供血量减少时，导致大脑缺血、低氧进而出现脑功能障碍所至。

(1)冠心病的发病相关因素有：家族遗传倾向，家族中多有高血压、动脉硬化等病史;饮食结构中，高脂肪、高胆固醇可促使血管粥样硬化改变;不良生活习惯，如吸烟、酗酒、体力活动过少等;在应激源中，寒冷对本病有极为不良影响，可使冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧、坏死等;社会心理因素亦颇为重要，人际关系紧张、婚恋不满等;患者的性格在发病中起着十分重要的作用，A型行为模式者(急躁、好胜、缺乏耐心、时间紧迫感、敌意、攻击性强等)的发病率比B型者(遇事从容不迫、不争强好胜等)多两倍。

①冠状动脉硬化说：由于冠状动脉狭窄引起心肌缺血、缺氧，从而导致脑组织缺血、缺氧。这是产生冠心病脑病的基础。多发生在体力活动或精神紧张时，表现为失神、晕厥等。慢性心功能不全时可出现谵妄、错乱、幻觉、妄想等。

②脑动脉硬化说：冠状动脉硬化患者常伴有脑动脉硬化，后者可使脑血流量减少，出现各种脑症状或脑卒中。

③血氧含量改变说：冲中重雄等(1958)曾提出即使脑血流量正常，而血氧含量或氧饱和度降低时也可引起脑部缺血或严重缺氧，而出现失神或眩晕发作。

④心脏栓子说：心脏内壁血栓脱落或在心房颤动治疗时栓子脱落等是脑梗死的主要原因。藤井润等认为除了栓子原因外，也要重视心肌梗死的发作、血压下降和血压凝固性增高也可造成血栓形成。

⑤性格特征和心理因素：Friedman等(1985)报道有好争、激动、敌意、过分认真等性格特征者易发冠心病。以后把具有这种性格特征的人称为A型行为模式。这种性格特征在冠心病及心肌梗死的发生上起有重要作用。赵耕源(1991)综合国内资料发现，95%的心肌梗死是心理因素所诱发。而冠心病患者的焦虑、抑郁、恐惧和极度紧张情绪可使交感-肾上腺系统兴奋性增高，儿茶酚胺分泌增多导致冠状动脉痉挛而促使心肌进一步缺血，情绪紧张还可通过下丘脑促使脂肪贮存，使TC增高，从而加剧了心肌梗死的形成。有研究发现，冠心病伴发的精神障碍与心电图改变及血脂含量无直接关系。

2.心律失常所致精神障碍的病因 心律失常是一组综合征，引起心律失常的原因很多，几乎在所有的心脏疾病都可出现，其中有些是由心理、情绪因素引起的功能性疾病(如焦虑症等)。此时临床可表现为窦性心动过速、阵发性房性心动过速、房性和室性期前收缩，甚至各种室性心律失常，但心脏本身并无实质性损害。由于心律失常，引起短暂性脑缺血、脑乏氧、脑水肿以致意识丧失，患者常伴有抽搐，临床称之为脑缺氧综合征，或称Adams-Stokes(阿-斯)综合征。本综合征的精神障碍多见于发作前期、发作间歇期、部分病人也可在历时2～4周的清醒期后，发生意识模糊、智能减退等类似一氧化碳中毒的临床表现。阿-斯综合征发作后出现的精神障碍与脑血循环障碍引起的脑功能紊乱有关。

所有躯体疾病伴发的精神障碍，并不取决于原发躯体疾病的种类，而是与以下两个因素有关：其一，身心障碍。对躯体疾病产生的心理反应，如患了某种躯体疾病后的焦虑、抑郁、易激惹、多疑、孤独感等;其二，躯体疾病直接产生的生物因素造成，如能量供应不足(脑供血不足、脑乏氧等)、毒素作用、水、电解质紊乱、应激反应、神经递质改变等，导致精神症状。然而，临床上精神障碍的产生，往往是由上述两者共同作用的结果。

几乎所有的心脏疾病在心功能不全时均可产生精神障碍。尽管心脏病的病因不同但所产生的精神障碍并无特异性，其发病机制也类似。均系心搏出量减少，血氧饱和度降低，脑供血量减少，致使大脑缺血、低氧进而出现脑功能障碍，而导致精神症状的出现，只是不同疾病伴发的精神障碍侧重点不同和附加了一些各类疾病本身所容易发生的症状。如风湿性心脏病时可由心脏瓣膜狭窄和闭锁不全易引起脑部缺血;风湿性脑血管改变也易产生脑血栓或脑栓塞而发生不同类型的意识障碍(昏厥、嗜睡、昏睡、谵妄或错乱以至昏迷)或癫痫发作等;心内膜炎则因伴有感染、发烧、毒血症等因素出现谵妄的几率较多;在先天性心脏病时，由于目前心脏外科手术的推广，心脏功能的改善能得到较及时解决，因而脑缺血、脑乏氧导致脑循环障碍所引起的精神症状比以前减少了，但由于本病心功能不全会影响大脑发育，可造成患者性格改变和智力发育迟滞等。

1.冠状动脉硬化性心脏病伴精神障碍 是指在冠状动脉硬化性心脏病过程中，由于脑部慢性缺氧引起的精神障碍和神经症状。

(1)焦虑抑郁状态：以焦虑最为多见，患者易激动、紧张、恐惧等，常伴有抑郁情绪。大多发生在病程较长，个性悲观的病人。

(2)幻觉妄想状态：在血液循环障碍严重时偶可出现幻听，常为议论性和命令性。妄想多为被害性。

(3)意识障碍：有失神、晕厥发作，症状出现前常先有心前区轻度疼痛，后无力、恶心，继而出现黑蒙、短暂的意识丧失。常见于心绞痛、心律失常和心肌梗死时。

(5)神经症状：可见癫痫样痉挛发作、脑卒中等(多为脑栓塞或脑血栓形成)。

(6)合并心力衰竭时，特别在心绞痛发作或心肌梗死时，可出现明显的死亡恐怖感，严重的焦虑、抑郁症状。有的病人则出现失神、晕厥，眩晕等。在严重心功能代偿不全时可出现意识障碍，如谵妄和精神错乱状态。

2.心律失常伴精神障碍 由于心律失常而出现心源性脑缺氧综合征或称阿-斯(Adams-Stokes)综合征，表现为兴趣减少、记忆降低、联想困难等症状。发作频繁的病人常处于衰弱状态。也有的出现抑郁、兴奋性增高、死亡恐惧感、嗜睡、无欲或梦样状态等异常。

(4)意识障碍。常表现为意识模糊，此时患者烦躁不安、自言自语、可出现幻听、幻视、被害妄想等，但事后大多不能回忆，此外有失神发作、嗜睡状态等。

3.风湿性心脏病所致精神障碍 是指主要由于心脏瓣膜狭窄和闭锁不全，引起脑部缺血、缺氧导致的精神障碍和神经症状。

(1)脑衰弱综合征：多在病后1年内出现。表现倦怠、烦躁、气短、心悸、易激惹、情绪不稳、失眠、健忘、多梦，注意力集中困难、精神抑郁等。少数病人可出现强迫症状和癔症样发作，常为癔症样抽搐、情感不稳等。

(2)意识障碍：随着心力衰竭的出现和加重，脑低氧明显时，可出现程度不等的意识障碍，如脑缺血发作或晕厥、嗜睡、谵妄等状态。