老年人变异型心绞痛

(一)发病原因

绝大多数(90%以上)心绞痛系由冠状动脉粥样硬化性病变引起当粥样硬化性病变造成的狭窄超过50%～75%在心肌耗氧量增加,而冠状动脉血流又不能增加时即可发生心肌缺血导致心绞痛发作其他心脏病如主动脉瓣狭窄或反流也可引起心绞痛尤其是老年人由于主动脉瓣的退行性变可使瓣膜增厚僵硬或钙化少数可发展为钙化性主动脉瓣狭窄严重时可导致冠状动脉血流减少而引起心绞痛先天性二叶主动脉瓣至老年期也可形成严重的钙化性主动脉瓣狭窄导致心绞痛风湿性主动脉瓣狭窄及反流至老年期也可引起心绞痛此外肥厚型心肌病左心室流出道狭窄主动脉夹层病梅毒性主动脉炎以及大动脉炎侵及冠状动脉等均可引起心绞痛一些心外因素如严重贫血甲亢阻塞性肺部疾患等也可影响心绞痛的发作

(二)发病机制

据资料报道变异性心绞痛患者中有10%～15%其冠状动脉正常这些病例中右冠状动脉痉挛更常见大多数冠状动脉痉挛伴有不同程度的动脉硬化呈高度狭窄的占70%～80%呈临界狭窄的占10%～15%如血管痉挛发生在有动脉硬化的血管上则总是局限于狭窄的部位

变异性心绞痛(variantangiana;VA)也称血管痉挛性心绞痛其本质是冠脉痉挛它可使冠脉直径发生突然的一过性显著减小结果引起心肌缺血冠状动脉痉挛是变异性心绞痛的发病机制已为大量的冠脉造影所证实但确切的发病机制尚不清楚目前认为冠脉痉挛发生的原因是多因素相互作用的结果自主神经张力的异常改变和冠脉内皮细胞功能失调是发病机制的两个重要方面

1.自主神经张力的异常改变为交感神经活动增强的作用冷加压试验是一种交感神经反射性刺激因素能促发冠脉痉挛对变异性心绞痛(VA)病人进行心脏质谱分析VA发作前5min低频成分(Lf)增加说明交感神经活动增加也就是说交感神经的高反应性可能触发了冠脉痉挛

交感神兴奋一般说在人类α肾上腺素受体兴奋引起冠状动脉收缩β受体兴奋引起冠状动脉扩张下述各种刺激可以通过交感神经兴奋引起反射性冠状动脉痉挛如寒冷剧痛情绪激动或运动交感神经的活动性增高虽然在变异心绞痛中起作用但另一些研究认为副交感神经的活动性增高以及交感-副交感的平衡失调可能在变异心绞痛的发病机制上起重要作用乙酰胆碱(Ach)是副交感神经的神经递质冠状动脉痉挛是直接由Ach的胆碱能效应引起的Lanza等通过心脏质谱分析发现在变异心绞痛患者心肌缺血的心电图表现前2min高频成分(HF)减少提示神经活动的减少该研究认为对心脏迷走神经驱动的减少以及相联系的交感神经激动的结合可能是诱发冠脉痉挛的最终机制

2.内皮细胞功能失调冠状动脉内皮细胞功能失调被认为是变异心绞痛发病机制的一个重要方面在正常的血管内皮细胞血管张力要靠缩血管因子和舒血管因子之间的平衡来维持缩血管因子主要有内皮素血管紧张素Ⅱ等舒血管因子主要有内皮细胞衍生舒张因子(EDRF)及前列环素(PGZ2)当血管内皮细胞受损时内皮细胞衍生收缩因子(EDCF)及其他局部因子如白介素血清素和乙酰胆碱(Ach)增加而EDGF和PGI2减少从而平衡失调引起冠脉痉挛

其他诱发变异性心绞痛发作的因素有：①吸烟是变异性心绞痛一个重要危险因素吸烟不仅可促进动脉粥样硬化可使冠脉张力增高增加耗氧量减少冠脉血流量导致心肌缺血引起冠脉痉挛②冠脉肌细胞内细胞器中Ca2+含量增多③花生四烯酸代谢障碍血子板聚集增强TXA2/PGI2失衡④α受体兴奋⑤高胰岛素血症及胰抵抗是变异性心绞痛的危险因素可引起早期粥样硬化病变及随后发生阻塞性病变

(1)一般治疗：镇静吸氧心电监护去除病因消除患者紧张情绪治疗危险因素如高血压高血脂糖尿病等

(2)药物治疗：

①硝酸酯类药：通过其扩张冠状动脉作用可有效地终止心绞痛发作也可预防发作由于多数病人在夜间凌晨时发作宜每6小时服用硝酸异山梨酯(消心痛)加以预防也可应用长效硝酯类如长效单硝酸异山梨酯

②钙拮抗剂：用于治疗变异性心绞痛是重大进展可明显改善预后钙拮抗剂阻断Ca2+内流降低平滑肌细胞内Ca2+浓度从而是使冠状动脉扩张其作用机制不同于硝酸酯类两药合用有相加作用

硝苯地平(心痛定)：有强力冠脉扩张作用定时服用可大幅度减少变异性心绞痛发作嚼服可迅速终止发作其作用和含服硝酸甘油相似通常剂量是每次10～40mg每6小时1次使用时需监测心率及血压

地尔硫卓(硫氮卓酮,恬尔欣)：扩张冠状动脉对变异性心绞痛的疗效显著虽同为钙拮抗剂但其作用位点不同于硝苯地平故两药合用可加强疗效对心率作用不明显或略减慢对起搏组织和房室结的传导抑制作用较维拉帕米(异搏定)低负性作用介于硝苯地平(心痛定)与维拉帕米(异捕定)之间对心绞痛的治疗有效口服日剂量120～360mg老年人应减半量但对有传导阻滞者应慎用维拉帕米(异搏定)：对变异性心绞痛的疗效较硝苯地平和地尔硫(硫氮苯酮)弱但由于其具有抑制心肌收缩力减慢心率抑制传导的作用故对变异性心绞痛合并劳力性心痛者疗效更好常用剂量160～360mg/d老年人减半心功能差者心动过缓及传导阻滞者慎用此类病人宜选硝苯地平钙拮抗剂治疗变异性心绞痛连续应用半年以后可据情况逐渐减量直至停药

③β受体阻滞剂由于有加重冠脉痉挛的可能一般不宜用于治疗变异性心绞痛

④改善心肌代谢药物：