老年人肥厚型心肌病症状

主要有以下3个方面：

1.左室收缩期流出道梗阻? HCM的主要血流动力学特征，是收缩期左室流出道梗阻及跨流出道压力阶差。由于室间隔及左室壁的不匀称肥厚。形成不同(上、中、下)的室内梗阻。造成流出道梗阻的因素主要是乳头肌肥厚，移动及收缩期二尖瓣叶受流出道高速血流的射流效应(wenturi and/or drag forces)吸引前向移动(SAM)，导致二尖瓣的“瓣叶-间隔碰触”(leaflet-septal contact)现象所造成。这时流出道压力减低而流人道及心尖部压力增高，造成压力阶差，如果在静息时收缩期二者压力差＞4.0kPa时既认为有心室腔内梗阻，压差越大表明梗阻程度越严重，为克服室内阻力，左室收缩力加强，压差更大，心肌出现代偿性肥厚。长期持续对供氧储备受损的肥厚心肌，成为有害的耗能性机械刺激。同时二尖瓣SAM瓣叶闭合不严，血液反流，以及可能的二尖瓣脱垂、瓣叶纤维化、瓣环钙化等。

HCM的流出道梗阻常是动态的，一些物理及药理因素可使之发生改变，凡减少左室腔容积的因素可使压力阶差增大，梗阻加重；反之则减少，减轻。如乏氏动作的吸气末、由下蹲突然站立、期前收缩后的代偿间歇、心动过速、洋地黄制剂、异丙肾上腺素、硝酸盐类、利尿药等，可使压力阶差增大，梗阻增大。而乏氏动作用力屏气、平卧或下蹲握拳、β-受体阻滞药、α-受体兴奋药等，可使压力阶差减小。

2.心肌舒张功能障碍? 为HCM的另一特征，早期因心肌量的增多，室腔硬度增高心室顺应性下降。舒张期因压力增高而使其与舒张容量的比值(dp/dv)增大。继而由于室内梗阻使收缩、舒张负荷受损，心肌松弛失去正常的负荷依赖，心肌细胞肌浆网钙调节障碍，肌张力增高，电机械活动形式异常，心肌舒缩在空间与时间上的不同步。因这3个心肌松弛调节因素均发生障碍，可使舒张功能更加受损。舒张早期的快速充盈期(REP)的充盈率和量均下降，左房收缩期充盈增加，左房扩大或有房颤，常出现高调的第四心音，肺静脉淤血。临床出现疲倦乏力，劳力性呼吸困难及心绞痛，甚至出现晕厥。

在左心室负荷不变的情况下，去收缩活动速度是心肌迟缓速度的主要决定因素，而心肌缺血和钙负荷过度是阻碍去收缩活动的主要决定因素。HCM从病理、血流动力学及临床都已被证明有心肌缺血的存在。心肌缺血阻碍了肌质网对钙的再吸收，使细胞质钙超负荷，从而阻碍了去收缩活动和舒缓，所以这是由于心肌生化过程的受损所致。心肌负荷及去收缩活动不对称、不均一也使迟缓过程受损。

HCM患者左室收缩功能大多正常或超正常，LVEF增高。但有8%～17%的HCM患者同时出现左室舒张及收缩功能障碍。

3.心肌缺血? 201Ti灌注扫描缺损，心肌乳酸产量增多及电子弥散扫描(PET)等观察，证实了HCM患者存在心肌缺血。发生心肌缺血确切机制尚不清楚，可能因肥厚心肌发生桥变(bridging)心肌内小冠状动脉内膜及中层增厚，管腔狭窄，肥厚心肌内毛细血管密度减低，冠状储备受损，心内膜下心肌缺血敏感性增高，左室舒张不良，充盈压增高，而充盈量下降，冠脉充盈与灌注受损以及室间隔冠状动脉穿透支受压或有冠脉痉挛等因素所致。临床上常见HCM患者有心绞痛发作，而冠状动脉多无异常表现。

HCM患者的心脏均有不同程度的增大，从正常上界到超出100%，老年患者更为明显，最重有675g者，主要为左心室肥厚，心室腔容量正常或减少。病变绝大多数累及室间隔，多为非对称性肥厚，偶有对称性肥厚，肥厚心肌分布不均匀，既多见于室间隔上部，又可在间隔中部或心尖部。纯心尖部肥厚者，称为心尖型HCM，在日本成为HCM的一个特殊亚型，约占整个HCM的51%。室间隔最大壁厚度为52mm，当病人年龄为55～60岁时肥厚很少超过25mm。室间隔肥厚较左心室明显，有时可超出3倍之多。肥厚也可见于右心室，双侧心室，乳头肌及左室侧壁、后壁等部位。二尖瓣及主动脉瓣常有增厚，约32.4%患者在主动脉瓣下方室间隔上部可见特殊的边缘明显的心内膜索条状纤维增厚区，是因为二尖瓣前叶的收缩期前向运动紧贴于间隔上部，长期刺激使该处心内膜纤维增生，形成具有特征性的病理改变，有诊断价值。

HCM组织学的特征是肥厚部位的心肌纤维排列错乱。心肌细胞内肌原纤维纵横交错向各个方向伸展、排列。光镜下见每个肌细胞增宽、变形并围绕结缔组织中心灶呈环状走行，此为HCM特殊又特异的表现。心肌细胞束结构紊乱，互相交叉或呈现鲱鱼骨样排列。同时细胞核巨大、怪形、线粒体增多，核周常有“光环”围绕。组织化学测定为糖原堆积。这种特异现象和心肌排列错乱及纤维化一起成为界定心室肌增厚节段标志。心内膜增厚，心外冠状动脉大多正常。

1.症状? HCM患者临床表现的决定因素在于室腔梗阻于跨流出道压力阶差的大小和有无。多数病人无症状或仅有轻度症状，非梗阻型症状者轻，潜在梗阻型较重，梗阻型症状最重。

(1)劳力性呼吸困难：多为HCM患者最多见的主诉之一。90%的病人于劳累、运动后出现气短，老年患者更明显。31%的患者有夜间阵发性呼吸困难。与左室顺应性下降，舒张末期压及左房压升高、肺淤血有关。晚期患者可有端坐呼吸、乏力、心悸等症状。

(2)心绞痛：70%～80%的病人常出现非典型的心绞痛，但持续时间较长，程度较轻，硝酸甘油不能缓解。可能由于肥厚的心肌需氧量增加，冠状动脉供血相对不足，长期存在心肌缺血的结果。

(3)晕厥：30%～35%的病人可发生突然站立或运动后晕厥，可自行缓解，可以是病人惟一的主诉。约1/3的患者有频发晕厥预兆或晕厥，历时片刻可自行缓解。体力活动或情绪激动常可诱发。可能是由于交感神经兴奋，左室收缩力增强使舒张期充盈量不良加剧，跨流出道压力阶差增高，心排血量减少，体循环、脑动脉供血不足所致晕厥。此外，复杂性室性期前收缩，室性心动过速，快速型房颤等使血流动力学发生急骤变化，也可导致晕厥。

(4)猝死：HCM患者猝死率较高，患者平时多无症状，而在平静状态或轻微活动后突然死亡。或在剧烈活动后心脏骤停。猝死的原因，既往认为主要是流出道梗阻所致。近年认为猝死与严重室性心律失常密切相关，猝死主要是室性心动过速和室颤所致。猝死的高危因素有：晕厥及猝死家族史，心室肥厚明显而弥散，电生理检查可诱发室速或室上速。

(5)心力衰竭：HCM的晚期因心肌纤维化、梗死及收缩和舒张功能障碍，7%～15%的病人可出现心力衰竭。出现气急、心悸、不能平卧、肝脏肿大、下肢水肿等充血性心力衰竭的症状与体征。

2.体征? 心前区粗糙的收缩中晚期喷射性杂音最为常见。位于胸骨左缘3～5肋间区或心间区并伴有震颤。向胸骨缘、腹部及心尖部放散。杂音的响度和持续时间的长短，随不同条件而变化：①在立位、用力屏气、洋地黄、异丙肾上腺素、硝酸甘油及早搏之后，心肌收缩力加强，后负荷降低，使室内压差增大时，杂音增强。②在卧位、下蹲、应用去甲肾上腺素及β受体阻滞剂时，心肌收缩力减弱，前、后负荷增大时，室内压差减小，杂音减弱。心尖搏动因左心房、左室增大向左下方移位，连同其后的收缩期排血受阻可形成“二重”或“三重”搏动。心界明显扩大，可闻及第3、第4心音。约1/3病人有第二音分裂。半数患者心尖部可闻及二尖瓣反流性收缩期杂音，少数病人因左室舒张功能不良，舒张压增高造成二尖瓣开放迟缓出现舒张中期吹风性杂音。由于室间隔增厚，主动脉瓣环倾斜，有的病人也可听到主动脉瓣区的舒张早期杂音。

1.治疗原则

(1)缓解临床症状：活动后心悸、气短、头晕等。给予抗心力衰竭和改善血流动力学的措施。

(2)预防猝死：有猝死高危因素者应严密监测，避免剧烈活动。对无症状、无晕厥史、室间隔肥厚较轻、心电图正常者，可定期观察，无需特殊治疗。但有明确的家族史者应予以治疗。

(3)促进肥厚消退和阻止肥厚的进展，减轻左室流出道狭窄。

2.一般治疗

(1)避免情绪激动或剧烈体力运动，即使休息时无明显症状、梗阻较轻的病人，在情绪激动或过度运动时，也可能出现梗阻表现或使原有梗阻症状加重。因剧烈的体力活动，特别是等长运动，可增加左室后负荷，交感神经张力增高，体液儿茶酚胺活性增强，易发生致命的室性心律失常，或激发、加重潜在的流出道梗阻。

(2)即使在心力衰竭时，也应特别慎用降低心脏前后负荷增强心肌收缩力的药物，如洋地黄及利尿剂等可加重心室内梗阻。但心力衰竭伴有快速房颤时可以用洋地黄。

(3)心腔内有梗阻的病人与瓣膜病一样，是容易发生感染性心内膜炎的温床。故应积极防治感染。如呼吸道、拔牙、手术前后等。

(4)外科手术麻醉时，硬膜外麻醉可引起腹腔血管扩张，减低心脏前后负荷，应尽量避免。

3.药物治疗

(1)β-受体阻滞药：可以减弱心肌的收缩力，减慢心率，减轻运动时外周血管的扩张。从而减轻流出道梗阻及压力阶差，增加心室舒张期充盈量，降低心肌耗氧量，防止心律失常，改善心肌顺应性，增加心搏量，可缓解呼吸困难、防止心绞痛及晕厥的发生。用药应从小剂量开始，适应后逐步加量。应根据老年人体质、体重的特点适当选择药物。国内报道用美托洛尔(倍他乐克)治疗HCM，可改善症状，预防心律失常，提高舒张早期二尖瓣口E峰流速与舒张晚期A峰流速的比值及瓣膜开放血流平均加速度，减小左房内径及左室流出道压力阶差，而心搏出量及心指数不变。表明左室顺应性改善，排血阻力减低。β受体阻滞剂在使用过程中，要避免副作用，严重窦性心动过缓、房室传导阻滞应忌用。

(2)钙离子拮抗药：据认为钙拮抗药可选择性地阻止钙细胞内流，减轻心肌细胞内钙过度负荷，干扰细胞兴奋-收缩耦联，减弱左心室的高动力收缩，减轻左室流出道动力性梗阻和射流效应。一般首选维拉帕米、硝苯地平(硝苯吡啶)和地尔硫卓。但硝苯地平(硝苯吡啶)有很强的扩血管作用，对有流出道梗阻的病人可能有害。近年研究发现，维拉帕米因其负性肌力及血管扩张作用，可诱发低血压、肺水肿，甚至死亡。该药还抑制窦房结的自律性和房室传导，对有心电冲动或传导异常者应慎用或忌用。

(3) 丙吡胺(双异丙吡胺)：可减慢静息时梗阻型HCM患者心室射血速率，作用于二尖瓣前叶的射流效应，防止二尖瓣收缩期的前向移动及关闭不全，降低左室舒张期末压而不影响心排血量，此外还有抗心律失常作用。本药可作为HCM病人不能耐受β-受体阻滞药及钙拮抗药时的候选药物。失代偿性心力衰竭、青光眼、低血压、尿潴留、Q-T间期延长者禁用。

(4)生长激素拮抗药：是近年来新应用于HCM治疗的一种药物，其机制是减少生长激素在心肌增生中的作用，取得一定疗效。

4.抗心律失常治疗? HCM患者多因致命性心律失常而猝死，胺碘酮可预防性减少室上性、室性心律失常的发生，还可治疗房颤控制心室率，或转为窦性心律。可有效降低心室耗氧量，不影响左室功能。

对房颤复发或慢性房颤病人有必要进行抗凝治疗，防止血栓并发症。若药物治疗无效则要行房室结消融并植入起搏器。病情严重时，应及时电转复。若药物治疗无效，电转复失败，可行射频治疗或心房迷宫手术。

有严重心动过缓的HCM者，如有适应证可应用起搏器治疗，尤其对梗阻性HCM，可根据病情选用VVY或DDD型起搏，可同时改善血流动力学及临床症状，并预防猝死。老年患者多有相对较长的P-R间期起搏易于建立，不失为一种良好选择途径。有报道对Holter监测出现频发短阵室速有潜在致命性心律失常威胁的患者，选择植入式全自动监护室颤除颤器，有较好预防猝死的效应。

(1)抗心力衰竭：晚期有慢性心衰的病例，需根据病情仔细分析，如心室腔扩张而室内梗阻不明显者，可应用洋地黄和利尿剂，反之室腔梗阻明显、左房和肺动脉压力均增高者，洋地黄、利尿药、血管扩张药非但无效，反可加重流出道梗阻，心衰恶化。可改用β-受体阻滞药和α-受体兴奋药治疗。

(2)介入治疗：用化学消融法即用导管介入方法治疗HCM病人，使病人肥厚的室间隔心肌发生梗死，使肥厚的室间隔消退。

(3)手术治疗：目前认为对症状性梗阻型HCM患者，经正规药物治疗无效，心功能Ⅲ级，梗阻程度重，室内压力阶差＞6.7kPa，肥厚部位在室间隔的上部或中部者，为室间隔心肌切除术的适应证。术后症状缓解，流出道压力阶差几乎消失，二尖瓣完全关闭。但手术治疗与预后关系尚不肯定，近年已很少做此类手术。

1.一级预防? HCM发病主要与遗传因素有关。对有HCM家族史的人群或个体，应视为HCM的高危患者。应对这些人群及个体，进行有关方面的卫生、医疗宣传教育，并及时做相关方面的检查，如超声心动图，必要时做基因检查，以早期发现HCM。

2.二级预防? 对确诊为HCM的患者，应指导他们改变不良的生活习惯，避免剧烈运动，防止晕厥及猝死。定期做动态心电图监测，及时发现恶性心律失常，检出有高度猝死危险的病人，并根据病情给予钙拮抗药及β-受体阻滞药治疗。

3.三级预防? 对有反复发作晕厥、并发心力衰竭、心律失常的HCM患者有高度猝死的危险性，猝死原因主要为心律失常引起，应给予服用抗心律失常药物，如胺碘酮、介入治疗、植入DDD或安装起搏器等。改善左室功能，预防猝死，提高生存质量及生存率。

4.社区干预? 社区医务人员对社区内居民，要进行有关HCM方面医疗知识的宣传教育，对有家族性HCM的患者及家属定期检查，指导他们防止剧烈运动及过度激动，及时发现有猝死倾向的高危病人，并指导他们就医。