房室结折返性心动过速

房室结折返性心动过速(AVNRT)可见于任何年龄，自数月的婴儿至成人、老人，小儿以5～6岁多见，成人常发于40岁以前，中青年多见，男女发病率相似。多见于无器质性心脏病患者，也可以是药物或病变所致。

AVNRT的电生理基础是房室结内存在着功能性纵行分离的两条不同性能的传导径路，即房室结双径路(房室结内也可存在多径路)。一条为快径路，其特点是传导速度快，不应期长;另一条为慢径路，其特点是传导速度慢，不应期短。双径路的近端和远端有共同通道，组成了一个完整的折返环路。AVNRT的折返环路并不只限于极小的房室结本部，实际上涉及房室交接区，所以有人称为房室交接区折返性心动过速(AVJRT)。正常情况下，窦性心律时心房冲动沿传导速度较快的快径路下传至心室，产生正常的QRS波，同时心房冲动也从慢径路缓慢下传，当传至希氏束时，恰好希氏束已被从快径路下传的冲动激动而处于不应期，故不再被激动，不能再产生QRS波。如果窦性激动沿快径路下传至心室，适时的房性期前收缩恰好遇上快径路的不应期。只能沿处于反应期的慢径路缓慢下传，在体表心电图上有P-R间期延长，如果激动在慢径路中的传导缓慢，到足以在快径路脱离不应期后到达远端，则激动可循快径路逆传至心房引起心房回波。如此时慢径路已脱离不应期，激动又可沿慢径路下传，然后循快径路逆传。如此反复，便形成房室结内的环形运动，表现为室上性心动过速的发作。此为最常见的慢-快型房室结折返性心动过速。

另有一种少见的类型则相反，快径路的不应期短于慢径路的不应期。心动过速的折返方向逆转，从快径路下传而从慢径路逆传，产生少见的房室结折返形式快-慢型AVNRT。

适时的室性期前收缩也可诱发AVNRT，有时室性期前收缩在慢径路内逆传被阻滞，便从快径路逆传，然后从慢径路缓慢下传，也可使前向性双径路患者诱发慢-快型房室结折返性心动过速。但是，室性期前收缩诱发AVNRT必须具备：①希-浦系统的逆行不应期短于慢径路的逆行不应期，使室性期前收缩不致在希-浦系统内被阻滞;②快径路的逆行不应期必须短于慢径路的逆行不应期，否则激动会同时从快、慢径路逆传，将在慢径路内发生干扰。上述条件使室性期前收缩诱发慢-快型AVNRT受到一定限制。

取决于心动过速的频率、持续的时间以及有无器质性心脏病和其病情的程度等。患者可表现心悸、烦躁、紧张、乏力、心绞痛、心功能不全、晕厥甚至休克等。晕厥是由于心室率过快降低了心排血量和脑循环血量;或合并有病态窦房结综合征，当心动过速终止时，由于超速抑制使窦房结功能受到抑制，在恢复窦性心律前出现长间歇所致。

AVNRT发作时由于频率太快和舒张期过短，导致左心室舒张末期容量及每搏量明显减少。如果患者心功能正常，可维持心排血量及射血分数在正常范围。如有器质性心脏病或心动过速频率过快、持续时间过长时，则可明显降低射血分数，导致血流动力学明显障碍。

见到突发突止的窄QRS心动过速需考虑本病的可能性，若发生在中年，偏胖女性则可能性更大。心电图上多数见不到P波，或在下壁导联见到假Q或假S波，或在V1导联见到假rˊ波，对诊断很有帮助。若心动过速是在房性期前收缩以后出现，则强力支持本症的诊断。

本症的确诊有赖于心内电生理检查。主要表现为心房起搏和心房程序刺激时出现AH间期跳跃和以希氏束逆传为中心型的心动过速，希氏束不应期时的心室期前刺激不能提前激动心房。

B.QRS波形正常：心动过速发作时由于心率过快可能使束支处于相对不应期，而呈现束支阻滞型室内差异性传导，多为右束支阻滞型。现认为AVNRT患者很少出现时相性室内差异传导，因为诱发AVNRT的房性期前收缩常有显著延长的P-R间期，使诱发心搏有一较长的H1-H2间期。超过束支的功能不应期，故很少引起功能性束支传导阻滞(室内差异传导)。在141例连续观察的AVNRT患者中，有7例于房性期前刺激后诱发AVNRT后发生持续的束支传导阻滞，其中5例为右束支传导阻滞，2例为左束支传导阻滞。没有一例心动过速周长或H-H间期受束支传导阻滞的影响(图3)。

A.S2、S2S3扫描刺激：由自身心律R波触发一个期前收缩脉冲，S2或2个期前收缩脉冲S2、S3，期前收缩脉冲联律间期自动递减扫描。如心速率160次/min，终止PSVT有效率可达30%～50%。

B.短阵猝发刺激：其终止程序为刺激频率为300次/min，刺激电压30V。刺激发放脉冲3～5次，刺激持续的时间为0.6～1.0s。一次未获成功者，可隔数秒或数十秒后再次发放，直到PSV被终止。少数情况下刺激后可能发生心房颤动，发生后多数可自行转为窦性心律，被称为自限性，少数需静脉推注普罗帕酮(心律平)等，几小时后可转为窦性心律。本方法的成功率达90%以上。对于药物治疗效果不佳或妊娠等病人尤为适用。

2.预防复发 对发作频繁，持续时间较出现明显症状者，终止后需预防发作。

(1)药物预防：凡能控制急性发作的药物原则上均能预防复发，但预防复发远不如控制急性发作有效。常用药物有地高辛、维拉帕米、受体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等。

(2)导管消融：目前消融术治疗本症取得了较好的效果，是其根治的方法。

(3)抗心律失常起搏器：药物和射频消融均无效者可考虑安放心脏起搏器。主要的指征：药物治疗无效或不能耐受药物治疗，反复发作引起明显症状者;能用电脉冲刺激反复诱发和终止者。

本病与器质性心脏病无明确关系，常在体力或精神劳累紧张后突然发作，只要持续时间不长，心率200次/min，一般不出现严重血流动力学障碍，适当用药能控制其发作，予射频消融术治疗能根治，预后良好。但如原有心脏器质性疾病，发作时心率如200次/min，发作持续时间过长的，亦可出现血压下降、晕厥以致心力衰竭症状，预后较差，应积极治疗，控制复发，尽早行射频消融术。

1.慢性治疗期间，药物治疗可能通过直接作用于折返环，或通过抑制触发因素，如自发性期前收缩而控制复发，药物慢性治疗的适应证包括发作频繁、影响正常生活或症状严重而又不愿或不能接受导管射频消融治疗的患者。对于偶发、发作短暂、或者症状轻的患者可不必用药治疗，或者在心动过速发作需要时给予药物治疗。

2.药物对折返的抑制作用，可因交感神经兴奋而被抵消，在体力活动、焦虑时，药物的作用几近消失。因此在日常生活和工作中避免精神紧张或过度疲劳，做到生活规律、起居有常、精神乐观、情绪稳定均可减少本病的复发。