顺向性房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速鉴别新进展

作者:刘俊鹏(卫生部北京医院)

阵发性室上性心动过速中顺向性房室折返性心动过速（ORT）与房室结折返性心动过速（AVNRT）最为常见，而后间隔旁道参与的ORT和经慢径逆传的AVNRT两者之间在QRS形态和频率方面相似，均可表现为R-P’间期＜P’-R间期，最早逆传心房部位均在冠状窦口，所以在鉴别上较为困难。文献报道有很多鉴别方法来帮助识别ORT与AVNRT，比如His束不应期刺激、His旁刺激、比较心尖部和心底部刺激时的VA间期、心室递减刺激出现逆传RBBB时对VA间期的影响、心动过速和心室起搏下HA间期比较、心动过速和心房起搏下AH间期比较、心尖部拖带比较SA间期和VA间期差值，PPI-TCL差值、比较心尖部和心底部拖带时PPI-TCL差值等。但是，这些鉴别方法均不能适用与所有的室上性心动过速情况，比如，在His束不应期通过室性早搏刺激来重整心动过速的鉴别方法，在心动过速周长不稳定的情况下，会造成诊断的偏差；很多利用Cut-off数值的鉴别方法可以识别出旁道，但难以鉴别后间隔旁道是参与还是旁观者，递减传导特性的后间隔旁道也常常是鉴别的特例，因此在实际工作中，任何一个阵发性室上性心动过速病例的明确诊断，通常会应用两种以上鉴别方法来实现。同样心室起搏拖带SVT的鉴别，需要在停止起搏后心动过速不终止的情况下才能进行，而临床实际中，心动过速的成功拖带并不是每个病例都能实现。因此，能否找到一种新的鉴别方法，能够有更广的适用性，并有较高的敏感性和特异性。

随着对室上性心动过速研究的深入，近些年有多位学者提出了一种新的方法，通过观察心动过速期间心室超速起搏的起始变化，简称心室超速起搏方法，能鉴别顺向性房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速。该方法不需要实现心动过速的拖带，简单易行，诊断的特异性及敏感性高，因此逐渐引起广泛的重视。

具体的过程如下，当室上性心动过速发作过程中，以更快的频率超速起搏心室，心室会逐渐形成新的稳定的激动顺序，可以是完全心室起搏的夺获，亦可是心室起搏与经由HIS下传激动共同融合，在心电图上表现为起搏QRS融合波在各体表心电图导联形态及间期完全相同，即出现固定的起搏QRS融合波。在此期间观察心动过速的超速变化，顺向性房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速会存在不同的表现。

心动过速达到起搏超速频率，即心动过速的重置，顺向性房室折返性心动过速往往在形成稳定性心室起搏夺获时或之前已经完成，而房室结折返性心动过速只有在形成稳定性心室起搏夺获之后才能完成。在电生理检查时表现为，观察心动过速的周长及心室融合波，当形成稳定的心室融合波时，心动过速是否达到起搏周长，顺向性房室折返性心动过速在出现第1个稳定性心室起搏夺获时或之前已完成，房室结折返性心动过速则至少需要2次及2次以上的稳定性心室起搏夺获才能实现。见图1、2、3。

为什么会出现两种截然不同的表现，这得从顺向性房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速本质区别说起，即顺向性房室折返性心动过速中部分心室肌参与了折返环的构成，即在心室肌并未完全形成稳定的夺获之前，可以通过旁路的逆传，参与到折返激动，从而改变心动过速的周长，而房室结折返性心动过速的折返环的构成无需心室的参与，起搏激动只能在稳定夺获心室后，通过His束逆传，才能插入到折返环，实现心动过速超速。见图4、5。因此，这种方法，无需担心心动过速是否终止或者继续，在实际操作时容易完成，大大提高了诊断的敏感性和特异性。

早些时候，很多研究者发现在室上性心动过速的电生理检查进行右心室超速起搏拖带时，右侧游离壁或间隔部旁路的患者，更容易形成稳定的室性融合波，但并没有具体的研究进行分析，直到George D. Veenhuyzen教授等对这一现象进行了探索，他们连续入选了2个中心67例阵发性室上速的患者，其中34例房室结折返性心动过速，6例房速，25例顺向性房室折返性心动过速。较原心动过速周长缩短10至40ms的周长进行右心室超速起搏拖带，稳定的室性融合波被定义为融合波中存在His或右束支电位，或者12导体表心电图显示起起搏后QRS形态稳定，并较起搏前不同。结果显示25例顺向性房室折返性心动过速中19例实现了稳定的室性融合，相反，34例房室结折返性心动过速中未实现1例，因此通过心室超速拖带的方法，鉴别顺向性房室折返性心动过速的敏感性达75％，特异性达100％。但是在临床实践中，心室的超速起搏实现拖带是比较困难的，往往会出现心动过速的终止，更无法进行测量呢。

2010年前后有两名学者，对超速心室起搏的方法进行了报道。Gopi Dandamudi教授等回顾性研究了72例阵发性室上速病例，其中42例典型房室结折返性心动过速，7例不典型房室结折返性心动过速，15例左侧游离壁旁路，6例间隔旁路，2例右侧游离壁旁路。研究在室上性心动过速期间，记录在获得稳定右室起搏夺获后，心动过速周长（TCL）加速至起搏周长（PCL）所需要的心跳数。结果显示，在房室结折返性心动过速组，达到心动过速重整，所需要的稳定右室起搏心跳数是3.7±1.1，而顺向性房室折返性心动过速组为1±0（p＞0.0001）。以＞1跳作为鉴别房室结折返性心动过速与顺向性房室折返性心动过速的标准，其阳性及阴性预测值均为100％。另外，在心室超速起搏过程中，房室结折返性心动过速组有51％出现心动过速终止，而