束支折返性室性心动过速的进展

束支折返性室速是折返环明确的大折返性室性心动过速。希氏束(包括远端,中部乃至近端)、束支、浦肯野氏纤维系统和心室肌是折返环的组成部分。对于其中某一束支进行导管消融能够治愈束支折返性室性心动过速，属于一线治疗方案。尽管束支折返性心动过速消融手术成功，左室收缩功能减低的患者还是有猝死或是心衰逐渐加重的风险，需要ICD治疗。

一、束支折返性室速的分类

希氏束-浦肯野氏纤维系统的折返激动可分成三种类型(Mehdirad分类法):

A型:最常见的束支折返激动。B型:为分支折返激动。C型:为少见的束支折返激动。

二、束支折返性室速的机制

三、临床及心电图特征

窦性心律时的体表心电图特征性地表现为室内阻滞，伴或不伴有PR间期延长。传导阻滞在心电图也可表现为不典型的束支阻滞或典型的束支阻滞合并宽QRS波。理论上讲，完全阻断某一束支可以终止束支折返的发生，但是心电图上所表现的“完全性”束支传导阻滞并不意味着传导被完全阻断。束支折返性室速在QRS波时限相对短的病例中很少见，此种心律失常的发生与功能性传导障碍有关。

四、电生理特点

大多数束支折返性心动过速的患者中，HV间期在窦性心律时就有延长。尽管有些患者HV间期可在正常范围内，但常可能通过心房程序刺激或短阵超速起搏找到希浦系统存在功能性传导障碍的依据，即延长的HV间期或是希氏束电位的分裂。

五、束支折返性室速的诊断依据

1.可重复诱发的心动过速伴有VH间期延长

2.在心室激动前存在希氏束电位或束支电位

3.室速QRS波形态可以提示哪条束支介导心室激动，而希氏束-右（左）束支-心室激动序列应当与这一结果相吻合。

4.室速发生时，HH（RB-RB,LB-LB）间期的改变先于VV间期。

5.通过阻断希浦系统可以重复终止心动过速。这同样说明希浦系统参与了心动过速的发生。

6.左束支或右束支消融后无法诱发心动过速。

六、束支折返性室速的研究进展

七、分支折返性室速

八、束支折返性室速的鉴别诊断

束支折返性室速需要与其他原因引起的室速以及各种室上性心动过速合并差异传导相鉴别。电生理检查及起搏标测可以证明希浦系统介导心动过速的发生并排除希浦系统的被动逆行传导，这有助于区分束支折返性室速及其他原因的室速。对于室上性心动过速的鉴别尤为重要，那是因为束支折返性室速的QRS波可表现为典型的束支折返形态，并且与窦性心律时的形态相同。对于束支折返及室上速诊断标准的联合应用有助于鉴别诊断。束支折返性室速可出现房室分离，而该现象在室上性心动过速时极少见。在希氏束不应期引入心室早搏刺激使心房激动提前,或成功终止心动过速有助于房室折返性心动过速。在希氏束不应期发放心室刺激呈现显性拖带并且成功终止及诱发心动过速有助于排除房室结折返性心动过速、交界性心动过速及希氏束内折返性心动过速。在所有类型的室上性心动过速中，右室心尖部位起搏进行拖带后第一个起搏后间期与心动过速的周长相差应超过30ms。

九、束支折返性室速的治疗

经验性药物治疗以及根据电生理指导性的药物治疗效果都不很理想。对于某一束支进行导管消融可以治疗束支折返性心动过速并已成为一线治疗方法。通常选择对右室进行消融。在分支电位的引导下可以对分支折返性室速进行消融。无论是对左前分支进行消融还是对左后分支都能成功消除心动过速。

十、预后与其他

可得到的数据来自于针对束支折返性室速患者的小型回顾性研究，其中大部分患者伴有左室功能障碍。数据显示潜在的心脏疾病决定了预后。对于那些有扩张型心肌病或左室收缩功能严重下降的患者，尤其是那些可诱发其他类型室速的患者，即使接受消融手术治疗成功终止束支折返性室速后，还是面临着其他室速的复发甚至猝死的风险。在这些人群中，进行性进展的心衰是一个常见的死因。因此，无论有无心脏非同步收缩，大部分此类患者需要安装ICD。符合条件的则需安置CRT-D。由于束支折返性室速药物控制不理想,而且是引起体内放电除颤治疗的一个主要因素，导管消融被考虑作为一项重要的治疗方法。对于那些左室功能正常且没有其他猝死诱因的束支折返性室速患者，因较少对其预后的了解得很少。有限的数据显示此类患者在成功的消融术后有令人满意的预后。由于传导系统有进行性的该变，合并有肌强直性营养不良的患者往往需要预防性安装永久起搏器。束支折返性室速在接受成功消融后复发的可能性很小。体表心电图上的完全性右束支阻滞图形是评判右束支消融是否成功的良好标准。

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