熟悉高动力性心力衰竭 心力衰竭防治专家谈八

症状：高排血量性心力衰竭常表现为乏力、水肿、活动时气短和心悸。由于这些症状在其他类型的心力衰竭中也很常见，单独出现上述症状不能用于鉴别为何种心脏综合征。高排血量性心力衰竭有鉴别诊断特点的病因特征包括甲状腺功能***引起的震颤和维生素B1缺乏导致的神经病变等。

体征：高排血量的各种病因都有其独特的体征。但下列症状和体征在所有高排血量性心力衰竭中均较常见。心率加快和脉压增加;心脏体检时可以发现心尖的高动力冲动，短促、清脆的第一心音，主动脉瓣和肺动脉瓣区可发现有收缩中期血流杂音;在心尖和胸骨左下缘部可听到舒张期杂音，这提示通过房室瓣的血流增加;手和脚的皮肤是热和的。

3.诊断 高排血量性心力衰竭的确诊需右心导管检查，此时可发现典型的静息状态下右心压力正常或轻度升高，肺毛细血管楔压升高，高心脏排血量，低体循环阻力以及静息状态下心动过速。

临床表现：在消息脉瘘处有一连续性、机器样杂音，在收缩期更为明显，杂音多伴有震颤。消息脉瘘通过震颤和杂音很轻易确定。消息脉瘘处可发生动脉瘤。瘘的近段静脉的压力多不升高，其血液的含氧量可较一般静脉为高。瘘的远段肢体往往有缺血表现，如局部溃疡，甚至局部组织坏死。但因侧支循环的形成与心排血量的增加，肢体的血液供给可以恢复正常，有时可较对侧肢体的血液供给为多，以致有瘘管的肢体的皮肤温度可比对侧高。收缩压正常或略为升高，舒张压降低，因而脉压增宽。此外，水冲脉、毛细血管搏动等四周循环体征也多出现。

治疗：较小的消息脉瘘对循环系统的影响不大时，可暂时不考虑手术治疗，且某些瘘可以自行发生闭塞。一般较大的瘘均须考虑手术治疗。此外，体循环消息脉瘘管易于发生细菌性动脉内膜炎，因此在必要时应采取预防细菌性动脉炎的措施。

临床表现：严重贫血患者多有气急、倦怠、心悸等症状，有时可有心绞痛或阵发性呼吸困难，特别是在输血或输生理盐水时。体检可发现窦性心动过速，四周血管扩张，皮肤热和，水冲脉及脉压增加。但血红蛋白降低到30g/L左右时，心脏有明显增大，可发生充血性心力衰竭。

治疗：治疗贫血病因及输血配合利尿药可改善临床症状。其中在慢性心力衰竭时输血速度应缓慢并同时使用利尿药。贫血纠正后，心脏即可恢复正常。在治疗贫血性心脏病的过程中，应留意到大量输血的危害性。

维生素B1缺乏性心脏病：饮食中缺乏硫胺时可引起脚气病。脚气病可以神经系统表现为主或以心力衰竭为主，或两种类型同时存在。

临床表现：运动后的心悸、气促，端坐呼吸，心前区痛，心动过速与水肿。病情较重时可有烦躁不安、恶心呕吐、上腹闷胀、发绀、阵发性呼吸困难或急性肺水肿、胸水、皮下水肿、颈静脉怒张、肝大、休克等。其诊断依据是维生素B1的尽对或相对缺乏、四周神经炎、心律规则性充血性心力衰竭，伴水冲脉、静脉压升高，循环时间缩短或正常以及可逆性的心脏扩大。

治疗：病因疗法是逐日皮下注射50～100mg硫胺。此外，应多吃高蛋白质的食品，因充分的蛋白质摄进与机体利用硫胺有关。

甲状腺功能***性心脏病：甲状腺功能***时，心血管系统的表现甚为突出。心悸、气急、胸部不适等症状很常见，但还不足以作为甲状腺心脏病的根据。在少数患者中，可有心房颤抖或心力衰竭，但并无甲亢的临床表现，轻易造成误诊。甲亢患者伴有阵发性或持久性心房颤抖、心房扑动、心脏增大或心力衰竭时皆可以为有甲亢性心脏病。上述表现中，心房颤抖最为常见，占甲亢性心脏病的70%。由于患者可同时有冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病或风湿性心瓣膜病，在诊断甲亢性心脏病之前，应排除这些病因和判别哪些临床表现为甲亢所引起。

临床表现：甲亢心脏方面的症状有心悸，呼吸困难和心前区疼痛，心房颤抖是甲亢心血管方面的重要表现，为产生心力衰竭的重要因素。

诊断：甲亢性心脏病的诊断依据，除有甲亢的临床表现外，同时有①阵发性或持续性心房颤抖、心房扑动、心脏增大或心力衰竭者;②排除其他原因的心脏病;③甲亢治愈后，心脏病表现随之消失。不典型甲状腺功能***症者，可能仅有心血管疾病方面的表现。因此，凡碰到以下情况应考虑甲亢的可能：①原因不明的阵发性或持续性心房颤抖，心室率快而不易被洋地黄类药物控制;②无法解释的心动过速;③血压波动且脉压增大者;④患有器质性心脏病患者发生心力衰竭，常规治疗疗效不佳者，也应考虑到甲亢。

治疗：甲亢性心脏病的治疗基础是控制甲亢本身。不然，心脏病的一般处理对其难以获得满足的疗效。对甲亢合并心力衰竭者，应该是在应用洋地黄和利尿药等处理心力衰竭的同时，用抗甲状腺药物积极治疗甲亢。