暗色丝孢霉病
暗色丝孢霉病(phaeohyphomycosis)是指由多种条件致病性棕色(暗色)真菌引起的皮肤皮下和深部组织感染。这是一类不断被发现的引起多种临床感染的相关真菌种属所致的疾病,与引起皮肤着色真菌病的病原菌不完全相同。这些真菌的特征性表现为在组织中形成有隔菌丝相。 暗色丝孢霉病广泛分布于世界各地。发病与地区环境、种族、性别等无明显关系,但其中的皮下感染最常见于中、南美洲热带地区的农村人群,而多数脑部、鼻旁窦感染的报道则多见于北美。我国近几年已报道10余例,并有逐年增加的趋势。 人类的感染源经吸人或经皮肤创口植入病原体。有的患者可并发结核病、糖尿病、手术及一些消耗性疾病,长期服用肾上腺皮质激素也可诱发本病。此类病原真菌的共同特点是:培养物中或多数病例的组织中生长的真菌细胞壁中有色素形成。诊断思路
(一)临床特点 该病可分为不同临床类型,包括皮肤皮下组织、鼻旁窦和脑部感染等。 1.皮肤及皮下组织是暗色丝孢霉病最为常见的类型。临床主要表现为孤立的皮下囊肿或脓肿,该类感染多继发于外伤,因此以四肢暴露部位居多。其他常见部位包括臀部、颈面部等。初发皮损为一坚实有时柔软的无痛性皮下结节,若不进行治疗,则缓慢增大,颜色加深,形成一囊性脓肿,表面黏着褐黑色的蛎壳样厚痂,干燥,不易剥离;多数患者的病灶范围局限,表面皮肤常不受累,成熟的囊中可以引流出脓性液体,在免疫受损的皮下组织暗色丝孢霉病患者,有时可形成窦道。如果皮损主要位于表皮和真皮层时,可形成肉芽肿性、隆起性斑块。 2.鼻旁窦 近年有增多趋势,可见于免疫力正常或免疫抑制的患者,是一种进展缓慢的破坏性疾病,可限于鼻窦或播散至眼眶与脑部。其临床表现与曲霉性鼻窦炎相似,通常患者的主诉为长期有过敏性鼻炎的表现、鼻息肉或间歇性鼻窦疼痛;患者就诊时有鼻阻塞和面部疼痛,伴或不伴有突眼症,鼻窦中充满稠厚、黑色黏液。据报道有些暗色真菌可引起白血病或AIDS患者鼻黏膜的黑色坏死性损害。 3.脑部少见但常可致命,可继发于肺部感染的血行播散,亦可由鼻窦感染灶直接波及。多数患者由班替枝孢霉引起。脑脓肿可发生于免疫力正常的人群而无明显易感性,男性患者常多.于女性。该病起病隐匿,脑的前叶是最常见的发病部位。最常见表现为持续性头痛,还可有局灶性神经系统体征、偏侧麻痹和癫痫发作;发热少见或缺如;胸部放射学检查常正常。在病灶被切除之前罕有能确诊的患者。
(二)检查要点 1.皮肤型主要表现为孤立的皮下囊肿或脓肿,该类感染多继发于外伤,因此以四肢暴露部位居多。 2.皮肤型囊肿性皮损后期其表面黏着褐黑色的蛎壳样厚痂,干燥,不易剥离。 3.多数患者的病灶范围局限,表面皮肤常不受累,成熟的囊中可以引流出脓性液体。 4.鼻旁窦型患者就诊时有鼻阻塞和面部疼痛,伴或不伴有突眼症,鼻窦中充满稠厚、黑色黏液。 5.脑型最常见表现为持续性头痛,还可有局灶性神经系统体征、偏侧麻痹和癫痫发作。 6.该病均为散发,无人际间传染的报告。根据临床特殊表现,尤其对长期不愈的皮下组织损害,以脓肿、囊肿为特征的患者要高度怀疑本病。取材进行真菌镜检、培养和组织病理检查可确立诊断。
(三)诊断步骤 诊断流程见图1019。
1.真菌学检查 (1)镜检:取临床标本如病灶处脓液,皮屑或活检组织制成染色切片或湿片作显微镜检查,若找到偶有分枝的棕色有隔菌丝,则可做出诊断。 (2)培养:致病菌的鉴定对于正确治疗至关重要,这依赖于分离培养的成功。30℃培养1~3周后,可形成能鉴定的丝状菌落。 2.组织病理学检查除可见脓肿或囊肿的细胞相外,组织内可发现肿胀、扭曲的棕色菌丝和酵母样芽生孢子或假菌丝,但无厚壁孢子(硬壳小体),此为与皮肤着色真菌病组织病理的主要区别点。 3.其他检查对于鼻旁窦和脑部的感染,CT扫描有助于确定感染范围和病灶定位,常显示出一边界清晰、反差显著的损害。脑部感染者其脑脊液(CSF)检查变化有压力增高、蛋白浓度可增加、葡萄糖浓度可减少,并出现淋巴细胞增多,但很少能发现真菌。
皮下组织型暗色丝孢霉病的病灶可与着色芽生菌病、孢子丝菌病、球孢子菌病和副球孢子菌病以及皮肤利什曼病的小的初发病灶混淆。但孢子丝菌病可出现淋巴系统播散,其他几种疾病均可出现疣状皮损,因此鉴别不难。 对于免疫力正常的患者,暗色丝孢霉性鼻窦炎的临床表现与曲霉感染难以鉴别。在免疫抑制患者,曲霉性鼻窦炎是一种暴发性且常为致死性的疾病,这一点与暗色丝孢霉病不同。然而,在白血病或AIDS患者的鼻中隔部位,两种病原体均引起黑色坏死性损害。脑部暗色丝孢霉病的症状与未经治疗的细菌性脑脓肿类似,但前者起病更为隐匿。部分病例要先排除隐球菌病、球孢子菌病或孢子丝菌病。
皮下组织暗色丝孢霉病需要手术切除,因为对皮下组织切开引流极少成功。两性霉素B可治愈或改善不宜切除的病例,但以后常有复发。鼻旁窦感染应进行手术完全切除病灶,而合并使用两性霉素B是阻止暗色丝孢霉性鼻窦炎进展的重要措施。即使如此,复发者依然并不少见,此时应进一步实施手术治疗。口服伊曲康唑(100~400mg/d)有效,但最适剂量与疗程仍需摸索。坏死性鼻中隔病灶可用外科切除的方式治疗。脑暗色丝孢霉病需同时以手术和药物治疗,因两性霉素B单用无效,外科切除孤立性病灶可获长期治愈;然而,未能完全切除的病灶常为致命性的。多发性病灶的患者预后不良。 对皮肤暗色丝孢霉病可用外科手术清创皮肤损害,同时合并使用两性霉素B,此为最有效的治疗方法。获得控制后改用伊曲康唑小剂量长期维持一段时间。局部抗真菌药物无效。还有应用10%碘化钾、酮康唑、氟康唑和5-FC等治疗本病的报道,但效果不定。 治疗流程见图10一20。
最新进展与展望 近年来该病的病例报告有不断增多的趋势,且分离出的病原真菌种类范围不断扩大,许多病例是罕见报告甚至是首次报道。在报告首例或罕见时有二点必须强调:一是首次分离的真菌菌种分类学地位的准确认定,这不仅要具备包括典型形态学结构在内的表型特征与公认的描述相差无几,更重要的要有分子发生学的完全同源性,即保守序列和Genebank中的序列高度一致;二是要有充分的证据证实分离出的真菌与临床表现和病理学改变高度相关,这需要病理组织的多次培养、组织学发现真菌成分来证实,还需要动物模型和治疗反应来验证。以上工作实际上适用于包括其他真菌感染在内的所有感染性疾患
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