胰腺损伤pancreatic injury1

概述

胰腺损伤（pancreatic injury）约占腹部损伤的1%-2%.胰腺是一个具有内、外分泌功能的腺体，其位置深在，前有肋弓后有脊椎的保护，因而受伤机会较少，故常易误诊。胰腺损伤后常并发胰液漏或胰瘘。因胰液侵蚀性强，又影响消化功能，故胰腺损伤的死亡率高达20%左右。

病因和发病机制

1、闭合性损伤常因钝性暴力例如车祸所致。Northrup认为胰腺钝性伤发生的机理是：①当暴务来自椎体右方时，挤压胰头部引起胰头挫伤，常合并肝脏、胆总管和十二指肠损伤。②上腹正中的暴力作用于横跨椎体的胰腺，常引起胰体部横断伤。③来自左方的暴力常易引起胰尾部损伤，可合并脾破裂。

2、开放性也即穿透性胰腺损伤，多由枪弹和锐器所致。

3、医源性损伤常因胃、十二指肠和脾切除等手术引起，偶可因逆行胰胆管造影所致。

按照胰腺损伤的部位，胰头损伤约占40%，胰体15%，胰尾30%，多发性损伤16%.

病理改变

1、胰腺闭合伤病理变化胰腺闭合伤病理变化是进行性的。外科医生对胰腺断裂伤，往往很重视集中力量予以处理。而对胰腺局部的挫伤常不够重视。这主要是对其病理变化的特点——进行性，没有足够的认识。

胰腺损伤后开始在局部出现一般性的挫伤痕迹。但挫伤后胰液常由挫伤线外溢至胰腺间质，继而进行对胰腺的自我消化，将挫伤外消化而成为“继发性断裂”。由自我消化至继发性胰腺断裂，时间长短不一，当视胰腺挫伤的程度、范围而定。

2、单纯胰腺挫伤：

胰包膜可完整亦可破裂。前者为单纯性胰腺损伤。胰腺间质有轻度损伤，，所谓创伤性胰腺炎，即为此种损伤。后者（胰包膜破裂）的损伤程度较前者重笃，但胰腺内无明显血肿，亦无胰管断裂，挫伤可发生在胰腺任何部位。

3、胰腺深部撕裂：伴有胰腺实质内血肿、液化，但无胰腺导管损伤。

4、胰腺断裂：

胰腺断裂的含意是：①胰腺断裂或折断，大于胰腺直径1/2以上；②胰腺中心贯通伤；③胰腺导管可见的损伤；④胰腺严重的挤压碎裂伤。

5、胰头部挫伤：

由于其解剖部位的特殊性，应将其独立分类，不论是单纯的挫伤，以至严重的断裂伤。十二指肠的损伤指的是伴有创伤性破裂。大多数十二指肠损伤位于前内侧壁，少数病人可有十二指肠第二段后壁破裂。后壁大的破裂较易诊断，但小的破裂较易误诊。在术中凡见到十二指肠外侧腹膜后有血肿，并有时触及捻发感，应沿十二指肠旁切开后腹膜，将十二指肠向左侧翻转，仔细检查有无裂孔。一旦误诊将造成不可弥补的后果。

6、日本胰腺外伤研究会对胰腺损伤提出如下分类。此分类值得临床参考。

Ⅰ型（挫伤型）：胰腺有点状出血、血肿，但被膜完整，腹腔无液体漏出。

Ⅱ型（裂伤型）：无主胰管受伤的各种类型胰腺损伤。

Ⅲ型（主胰管损伤型）：

a型：胰体、尾部主胰管损伤型。

b型：胰头部主胰管损伤型、并胰腺管及胰内胆管损伤。

其严重程度为：Ⅲb＞Ⅲa＞Ⅱ＞Ⅰ。

临床表现

胰腺损伤的临床表现因损伤程度而不同。较轻者仅在上腹部有压痛；损伤严重可很快出现休克症状。胰液积聚于网膜囊内，可出现上腹部明显压痛，腹肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛；外渗胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，则很快出现弥漫性腹膜刺激症状。如果同时胃、十二指肠、横结肠等脏器的损伤，则腹膜刺激症状更为明显。 部分病例渗液局限在网膜囊内，可形成胰腺假性囊肿。

实验室及其他检查

一、腹腔穿刺或灌洗术：

一般在损伤后短期内，腹腔液体较少，穿刺往往阴性，待主胰管断裂时，可得到阳性结果。腹腔液测淀粉酶对诊断有一定价值。

二、胰淀粉酶测定：

在胰腺损伤病人中，约半数有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度与胰腺损伤的严重性并不一致，20%胰腺横断伤病人的血清淀粉酶值正常，可见血清淀粉酶测定的敏感性不高。

三、特殊检查：

腹部X线平片可显示腹膜后肿块，十二指肠襻增宽以及胃和横结肠异常移位。其他检查如B型超声和CT检查、选择性腹腔动脉造影、逆行胰胆管造影，胰腺同位素扫描，虽可确定胰实质损伤，腹内血管破裂，胰管损伤和假性囊肿形成等，但在紧急情况下难以做到，且无必要。

四、剖腹探查是最简单的早期诊断方法。凡有腹腔内出血或腹膜炎者，就有剖腹探查的指征。术中探查确定胰腺损伤至关重要，遗漏诊断则引起严重后果。术中如发现腹膜有皂化斑、上腹区腹膜后血肿、横结肠系膜根部血肿，均应切开胃结肠韧带探查胰腺，并用Kocher切口显露胰头和十二指肠第1、2部，然后显露胰体、尾部。脾脏损伤时，不可忽略胰尾的检查；十二指肠损伤时，不要忽略同时存在的胰头损伤。

术中确定胰腺损伤的部位和程度后，还需正确判断胰管是否损伤。胰腺中央穿透伤，严重辗碎和深部裂伤常并发胰管损伤。不能明确胰头损伤时有无胰管损伤可切开十二指肠经乳头注入造影剂或染料，是发现胰管损伤一个简单的又实用方法。

诊断

开放性胰腺损伤的诊断并不难，上腹部或靠近脐部的枪弹伤，必须考虑到胰腺损伤的可能性，剖腹探查时，不难发现损伤部位。闭合性胰腺损伤的诊断甚难，术前获得正确诊断者不足半数，其主要原因是：①胰腺部位较深，给人以虚假的安全感，以致很少考虑到胰腺损伤；②胰腺损伤常同时合并腹内脏器及大血管损伤，其表现易被掩盖；③在胰腺损伤的早期，出血和胰液外渗常局限于腹膜后，症状和体征较轻微，且缺乏特异性，少数待假性囊肿形成才被确诊。因此，遇有任何上腹部损伤，即使是轻微的损伤，也应严密观察，以摒除胰腺损伤。