胰腺损伤应该如何治疗

对于胰腺损伤的部位、程度，术前多难于准确估计。目前主张对怀疑有胰腺损伤时，除无腹膜刺激征的伤情较轻的病人可行保守治疗外，凡有明显腹膜刺激征者，均需积极地进行手术探查。以手术治疗为中心的综合疗法是胰腺外伤最主要的治疗手段，及时的手术探查是减少并发症、提高治愈率的关键一环。

对于怀疑有胰腺损伤的病人应采用全身麻醉，保证腹部肌肉的充分松弛以进行广泛的腹腔内探查。全身麻醉亦可保证术中充分的供氧及有效的气体交换，对某些重危的外伤患者也是必需的。

胰腺外伤患者的手术前准备与一般严重腹部外伤患者的手术前准备相同，若有创伤失血性休克存在，应给予积极的抗休克处理，包括快速输入晶体和胶体溶液。胰腺外伤可能合并腹部大静脉损伤，故最好采用上腔静脉系统的血管输液。如有可能，应行上腔静脉插管，在保证输血输液速度的同时可监测中心静脉压。经积极处理，在休克有所缓解后手术，可增加手术的安全性。若休克无好转或反而加重，也应紧急手术，以处理可能存在的内出血。

术前即应开始使用广谱抗生素，有助于预防术后腹腔内感染及败血症。

对于胰腺外伤的探查性手术，最好选用上腹部旁正中切口或经腹直肌切口，此类切口可向上、下各方向延长以保证术中充分的探查。经腹直肌切口能够更方便地延为胸腹联合切口，是其优点，但有时对于对侧腹腔脏器损伤的处理略感不便。应根据腹部体征最明显的部位及影像学检查提示的胰腺损伤部位选择切口。上腹部横切口影响可能合并的下腹脏器损伤的探查和处理，似不便采用。

1.胰腺外伤的手术探查 胰腺外伤的手术探查包括3方面的内容，即一般性探查，对胰腺的直接探查和胰腺损伤程度的判定。

(1)一般性探查：进入腹腔后应遵循一般腹部外伤的探查原则和程序。在一般性探查过程中，不可满足于已发现的肝、脾或空腔脏器的损伤而忽略下一步对胰腺的直接探查。当探查中首先发现胰腺损伤时，也不可放弃对于全腹腔的一般性探查，还需注意是否合并存在其他器官损伤，如胰头损伤合并十二指肠损伤，胰体尾部损伤合并脾损伤，以及胃、结肠和胰周血管损伤等。特别是对于探查中见胰腺出血不明显，而腹腔积血较多者，更需注意多脏器损伤的问题。

(2)对胰腺的直接探查：因上腹内脏损伤行剖腹探查术，胰腺损伤或腹膜后十二指肠破裂有可能被遗漏。在一般的探查过程中若发现下述现象，提示有胰腺损伤的可能性，需要进行胰腺各部分的直接探查：①腹腔内有血性液或棕色液体而未发现出血来源;②网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑;③横结肠挫伤、横结肠系膜根部或小肠系膜根部血肿;④腹膜后十二指肠旁血肿、水肿或见局部胆汁黄染及积气等。

胰腺的手术显露途径有数种，可根据需要选用其一或联合应用。显露胰腺后，应先吸净积血,控制出血，在直视下认真检查有无胰腺损伤及损伤程度、多处损伤、复合伤等。首先切断右侧的肝结肠韧带，将结肠肝曲向右下方游离，然后在胃大弯血管弓外分束结扎切断胃结肠韧带至脾门前方(经胃结肠韧带途径)，将胃向上、横结肠向下牵拉，即可满意地显露全部胰腺的前表面。此时若发现胰头部有损伤，或十二指肠旁血肿、局部胆汁黄染及积气等需切开十二指肠外侧腹膜 (Kocher切口)，用手指钝性充分游离十二指肠及胰头后面，直至腹主动脉前方，使整个十二指肠及胰头翻向内侧和左下方。向下牵拉结肠肝曲，继续将结肠系膜从十二指肠水平部钝性分离，可在直视下充分检查十二指肠及胰头的前、后面，也可用双合触诊法检查胰头深部组织及胆总管下端。若发现胰腺前表面的被膜下血肿，须切开胰腺被膜清除血肿以明确损伤程度。位于胰体尾的损伤，需切开胰体尾上、下缘的后腹膜，将胰体尾充分松动以检查其后表面，必要时可将脾脏一并游离后移至切口外。有时亦可由横结肠上分离大网膜，从横结肠上缘进入小网膜腔进行探查。对于胃下垂的病人，经肝胃韧带途径最为方便，可充分显露整个胰腺的前面及上下缘。

在探查胰腺的过程中，要特别注意十二指肠下曲外侧、横结肠系膜根部和十二指肠上皱襞附近有无血肿、水肿、积气及局部胆汁黄染等胰头十二指肠损伤的间接征象。十二指肠下曲外侧的腹膜后血肿可能来自胰头十二指肠损伤，也可能是右肾挫裂伤的表现。应切开后腹膜探查，可避免遗漏致命的十二指肠损伤。

(3)胰腺损伤程度的判定：胰腺损伤程度的判定主要指胰腺损伤临床病理分型的判定，包括对于是否有大胰管损伤的判定。大胰管的损伤直接影响手术术式的合理选择及病人的预后，因此在决定术式前必须正确判断有否大胰管损伤。术中见下述情况之一者，可认为有大胰管损伤：①胰腺完全横断;②在胰腺断裂面可清楚见到大胰管裂伤或断裂者;③胰腺断裂、撕裂大于胰腺直径1/2，特别是胰颈、胰体中上部断裂;④胰腺中心较大穿透伤;⑤胰腺组织严重挫裂已接近碎裂。有时在术中判定严重胰腺挫伤是否伴有大胰管损伤常常很困难，如胰腺挫伤后明显肿胀，胰腺被膜下血肿及胰腺出血，难于确定有无大胰管损伤;或肉眼仅见胰腺被膜下血肿，但同样可有大胰管的断裂伤。在不能判断有无大胰管损伤时，可用1ml亚甲蓝(美蓝)加入4ml生理盐水，注入损伤远端的正常胰腺组织内，亚甲蓝可从损伤的胰管溢出。若仍不能判断则可切开十二指肠降部前壁，经十二指肠乳头肝胰壶腹插入一细小的塑料管或硅胶管，注射稀释的亚甲蓝溶液观察有否外溢，并注意外溢的部位，常可明确有否大胰管损伤。有时亦可经十二指肠乳头的插管注射稀释的造影剂进行术中的逆行胰管造影。