耻骨直肠肌综合征中医治疗诊断方法

本证的便秘，表现为虚实两大类，以实证为多，临床上当分辨虚实。实证有气滞血瘀，湿热下迫;虚证有脾虚气弱，肾气不足等。1.气滞血瘀：证候:大便困难，经久不愈，骶尾部酸胀疼痛，甚则刺痛，腹胀胁满，女子月经不调，舌质紫暗或舌边有瘀斑，苔薄白，脉弦细涩。辨析:①辨证:本证以大便困难日久不愈，骶尾部疼痛明显，腹胀胁满，舌紫暗或有瘀斑，脉弦细涩为辨证要点。②病机:病发日久，气机不利而气滞血瘀，气滞则大便困难，腹张胁满，血瘀则疼痛，舌紫暗或瘀斑，脉弦细涩为气滞血瘀之象。2.湿热下迫：证候:大便困难，或干结，或带粘液及血，里急后重，下腹部及骶尾部疼痛，肛门灼热或潮湿，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨析:①辨证:本证以大便困难，便干或带粘液，里急后重，肛门灼热，舌质红，苔黄腻，脉滑数为辨证要点。②病机:湿热之邪下迫大肠，气机不畅，传导失常，故见大便困难，里急后重，湿热之邪熏灼肠道，肠络受伤，故见粘液血便，湿热下注而见肛门灼热。3.脾虚气弱：证候:大便困难，努挣乏力，大汗淋漓，排便后气喘短气，食少纳呆，面色HUANG白，神疲气怯，舌淡，苔薄白，脉虚而无力。辨析:①辨证:本证以大便努挣乏力，面色HUANG白，神疲气怯，食少纳呆为辨证要点。②病机:脾虚气弱，传运无力，故排便困难，努挣耗气，故乏力汗出，脾虚运化无力而食少纳呆。面色HUANG白，神疲气怯为气虚之象。4.肾气不足：证候:大便坚涩，排解困难，腰及骶尾部酸疼，腿软无力，头晕耳鸣，面色HUANG白或潮红，少寐健忘，小便清长或黄赤，阳痿，遗精，舌淡或红，脉沉细弱或数。辨析:①辨证:本证以大便坚涩，腰及骶尾部酸痛，腿软，耳鸣为辨证要点。若偏阴虚则伴有口干虚烦，小便黄赤，舌红脉细数;偏阳虚则伴有形寒肢冷，便频，少腹拘急，面色HUANG白，舌淡，脉沉细弱。②病机:肾气不足传导失职，故大便坚涩，肾虚腰腿失养故酸疼无力，耳目失充故头晕耳鸣。阴虚虚火上炎故见虚烦咽干。阳虚不能煦筋，故少腹拘急，形寒，气化无力而见便频。

1.视诊:病人常有精神紧张。肛门外观一般无明显异常，若有粪污或因反复用药，如坐浴等，可见肛周皮肤增厚，色素沉着，颜色变深。2.触诊:按压肛周可有酸痛的感觉。

肛内指诊:肛管压力高，可明显触及耻骨直肠肌痉挛伴锐利边缘，呈环状，手指通过狭窄环时，病人极不舒适，痉挛加重，疼痛明显，直肠后方因耻骨直肠肌的痉挛呈较深的袋状，有人称之为"搁楼征"，常有粪便潴留，甚至难以指诊。3.肛镜检查:可见肛管及直肠下端粘膜充血水肿。4.肛肠动力学检查:①肛管功能长度延长。②距肛缘5-6cm肛管静息压增高。③异常排便反射曲线。④内括约肌功能可异常。⑤球囊排出不能。5.结肠传输功能检查可见直肠排空延迟。

1.直肠膨出：直肠膨出也是出口梗阻性疾病的一种，主要因直肠阴道膈松弛，老年人全身组织松驰等，在作排便动作，腹压增高时，直肠前壁如同疝一样向前突出，而致大便排解困难的一种病。本病的排便困难是肛门口压力分散感，病人需用手在肛门周围，或阴道内加压等协助排便，指诊可扪及直肠前壁凹陷的薄弱区，排粪造影可显示直肠前突的宽度和深度，肛门肌电图多属正常。2.会阴下降综合征：会阴下降综合征是由于长期排便困难，过高腹压，使盆底肌薄弱，张力下降，肛直肠角变大，甚至直肠前壁粘膜脱垂至肛管上端，产生排便不全感觉，病人再次用力排便，形成排便困难的恶性循环，继使盆底更下降，并造成继发性阴部神经损伤的一种病征。此病常合并于其它排便困难。本病的排便困难主要表现为，排便不全感，病人排便时用手指插入肛门内，推开脱垂的粘膜后方能排便，并可出现血便和粘液便。会阴部胀痛，严重者可伴有小便失禁、阴道脱垂。指诊示肛管张力低，排粪造影可见肛直角低于耻骨联合与尾骨尖连线2.5cm，肛门静息压及最大缩窄压降低，肛门肌电图可示神经源及肌源性损害。3.盆底痉挛综合征：盆底痉挛综合征是指由于盆底肌群在排便运动时舒缩功能失调，不能完成正常的生理排便而致排便困难的一种病征。病人常有会阴胀满与便意感，排便时间增长，排便疼痛，软便也不易排出，常有"肛门张不开"的感觉。常规检查及内窥镜检查常无明显异常。排粪造影见用力排便时肛直角不变大，甚至变小，肛门肌电图常显示耻骨直肠肌与外括约肌反常电活动；结肠传输功能检查，可见直肠潴留或左结肠、乙状结肠传输延迟。

一般认为，泻药、扩肛、抗痉挛药、肌松剂对本病治疗作用不大。局部封闭能缓解症状，手术切除部分耻骨直肠肌，扩大紧缩的肛直环，是解除出口阻塞症状比较理想的办法。1.局部封闭：用0.5%利多卡因15-30ml，加肾上腺素数滴，从肛门外缘后、左、右三点进针，经皮下，肛门外括约肌，至耻骨直肠肌(可用手指在肛内作引导)，分别注入5-10ml,一日二次。阻断耻骨直肠肌痉挛，对调整括约肌功能失常有一定作用。2.手术方法；常规肠道准备，俯卧位，屈髋40°，后中线切口，自尾骨尖至肛缘上逐层切开，严格中线进入出血较少。暴露尾骨尖，将其作为耻骨直肠肌上界标志，术者左手食指伸入直肠，顶住耻骨直肠肌。耻骨直肠肌位于外括约肌深部，二者不易分，但其上缘恰位于尾骨尖下，且不附于尾骨尖，牵开浅深外括约肌(可用拇指)，于直肠外分离耻骨直肠肌1.5cm长，两侧钳夹，两钳间切除，使成"v"形缺损，该缺损可经直肠内食指触及。应当切除其远端的半纤维化肌束，其与直肠粘连较紧，当真切除后，位于直肠中之食指即可感到耻骨直肠肌变为松弛。更换手套后，皮下组织00号肠线间断缝合，皮下置橡皮片引流。术后禁食三天，适当应用抗生素，保持术区清洁干燥。