后十字韧带损伤的治疗

后十字韧带损伤的治疗崔国庆发表于2007-7-3017:09:00后十字韧带损伤的治疗崔国庆马勇敖英芳

目前，随着膝关节前交叉韧带治疗的标准日渐明确，后交叉韧带（PosteriorCruciateLigament,PCL）的治疗也受到广泛关注。PCL损伤后远期预后曾争议较大，许多文献之间意见相左，造成这些差别的原因可能是研究中所选择病人的差异。因此早期关于PCL的治疗争议也较大。目前，比较一致的观点是，Ⅲ度PCL损伤，通常合并其它膝关节稳定结构的损伤，需要早期手术重建治疗以维持膝关节的稳定性。但是迄今为止，急性单纯PCL损伤的治疗仍然存在很大争议。后十字韧带起自股骨外髁的内侧面，止于胫骨平台的正后方。平均长度38mm，平均宽度为13mm。它接近膝关节的中心轴。股骨附着部呈扇形，横截面积约为前十字韧带的1.5倍，但在胫骨平面，二者无统计学差异；强度约为前十字韧带的2倍。后十字韧带是胫骨后移的主要限制因素，在屈曲90度时，承受后向负荷的80%-100%，也有限制过伸和外旋的作用。在伸屈全过程中，韧带的不同部分张力不同，从而分成不同的功能单位。主要分较大的前外束和较细的后内束。前外部分在股骨内髁起点处靠前，在胫骨凹附着点处靠外。屈曲位紧张而伸直位相对松弛。后内部分在股骨内髁处更靠后，而在胫骨止点处更靠内，在伸直时紧张，屈曲位相对松弛。除这两部分外，还有两条可变异的外侧半月板股骨韧带（Humphry在前，Wrisberg在后）在后十字韧带的前后，起到限制胫骨后移的次要作用。后十字韧带损伤，主要是屈曲位胫骨近端前方受力所致，过伸或过屈也会导致后十字韧带断裂。断裂后会导致髌股关节及内侧间室压力增加，引起疼痛、不稳、半月板异常及关节退行性变。但临床上，单纯后十字韧带损伤，保守治疗效果良好。PCL本身有一定的自行愈合能力。临床上观察PCL愈合能力要强于前交叉韧带。韧带损伤后能够愈合需要两个条件：一是有附着支架，二是能够形成足够的血肿。局部血肿演变形成的纤维蛋白网状结构正是炎症细胞聚集的场所，炎症细胞通过分泌细胞因子诱导成纤维细胞和干细胞参与韧带的修复。急性单纯PCL损伤后，其外包滑膜一般能够保持较好的完整性，使得韧带断端组织能够在很大程度上避免暴露于关节液中。而且相对完整的滑膜从另一方面也能够相对保证损伤的PCL的血运。这两点是PCL损伤后具备愈合潜能的一个重要原因。解剖研究发现，在84例膝关节中，有93％至少拥有一条板股韧带（Humphery74%,Wrisberg69%）。生物力学研究也发现板股韧带的重要性，板股韧带的硬度以及终末承载力均比PCL的后内束要大一些。后外侧角对限制胫骨的后移也起着重要作用，尽管其主要作用是在膝关节屈曲30°到45°之间限制膝关节内翻和外旋。上述解剖研究表明，单纯PCL损伤后，板股韧带、后外侧角在不同程度上起到了维持胫骨部分后向稳定的作用，这也为PCL的愈合过程提供了一个相对稳定的环境。这为后十字韧带损伤保守治疗提供了依据。但后十字韧带损伤，30％是单纯损伤，而70％是合并其他韧带损伤，而尤其对后外侧结构损伤效果不好。因此对后十字韧带损伤合并伤的诊断和处理，对手术结果影响很大。单纯后十字韧带损伤，临床表现并不严重，与前十字韧带不同。可以表现下楼梯困难。但复合损伤，情况大不相同。首先要注意神经血管损伤，尤其是在过伸损伤的病人。正常屈曲90度时，胫骨内侧平台有10mm台阶，台阶感减小或消失提示后十字韧带损伤，据此将后抽屉试验分成4级。I级5mm以下，有抵抗；II级5－10mm,台阶平，有抵抗；III级10mm以上，平台前缘在股骨内髁的后侧，无抵抗感。有人增加IV级，15mm以上，往往合并脱位。一般原则，1－2级保守，3级以上手术。合并后外侧不稳，更要手术。伸直位侧搬试验，反映外侧副韧带断裂，在4字位可以触摸外侧副韧带的张力。Dial试验，如果小腿外旋超过健侧10度，考虑N肌腱断裂。将患肢抬离床面，出现膝关节过伸及内翻，提示后外侧结构损伤。外旋位后抽屉试验明显，说明后外侧结构松弛。反轴移试验反映后外侧不稳。PCL损伤的保守治疗强调股四头肌力量练习，避免N绳肌的收缩。急性单纯三度PCL损伤后进行保守治疗，问题颇多。短期内，膝关节功能状态可以达到良好状态，如可以重返赛场，参加篮球、足球等等对抗性运动，但是长期效果并不乐观，一般会出现膝关节的退变表现，膝关节的功能亦随之降低。因此对活动水平较高的年轻人，更多地建议手术治疗。对复合损伤，多数需要手术治疗。内侧副韧带合并小于2度的后十字韧带断裂，保守治疗；如果后十字韧带为三度以上，应亚急性期重建。前十字韧带合并内侧副韧带断裂，同时后十字韧带损伤，如果在2度以下，先保守治疗；如果在3度以上，亚急性期行后十字韧带重建。合并外侧结构损伤，后十字韧带损伤在2度以上，应在亚急性期行后十字韧带重建，同时解剖修补外侧结构；如果同时又合并前十字韧带损伤，先重建后十字韧带和修复外侧结构，为避免僵硬，前十字韧带手术应延迟。后十字韧带下止点撕脱骨折，应早期手术。切开复位内固定，或者关节镜下复位内固定术，目前镜下复位手术，创伤小，并发症少，受到更多关注。后十字韧带手术方式主要分两种：经胫骨单或双束重建及Inlay技术。经胫骨单束重建是经典方法，一般选择重建前外束。胫骨止点选择在1点或11点，中心距软骨缘8－10mm处，由内向外或由外向内作骨道。胫骨止点选择在正常止点的后外，关节面下约10-15mm;胫骨外口选择在胫骨结节下1－2cm,骨道倾斜角度约40－60度。重建材料有髌腱中1/3、异体跟腱、股四头肌腱、四股半腱股薄肌腱等，每种移植物各有优缺点。骨髌腱骨因带有骨块可以更好地固定，但是相关取腱处的并发症、移植物－骨道不匹配、骨块经过后转折角困难等削弱了其优势。四股N绳肌腱没有手术后畸形的并发症，但是移植物固定优势不及骨髌腱骨。也有学者推荐用异体跟腱作为PCL重建移植物的首选。异体移植物没有取腱处的并发症且可以缩短手术时间。异体跟腱具备足够丰富的胶原得以重建PCL的前外束。异体跟腱也可以将软组织部分劈为两股进行双束重建。跟腱的骨块可以用皮质骨螺钉进行很好的骨－骨固定。软组织束一端可用挤压螺钉固定于股骨骨道并附加门形钉拴桩加强固定。异体移植物的应用病人须有知情同意权，必须让他们知道相关风险如疾病传染、感染以及异物反应等。股四头肌腱有着与异体跟腱相似的优点。一般在70－90度前抽屉位拉紧固定。股骨端的双束重建技术就是同时重建前外束和后内束。Harner等用生物力学研究发现双束重建PCL能够更好的重塑膝关节全部屈伸范围的运动功能。而且，胫骨后移程度较之单束重建减小了3.5mm。双束骨道必须做到：前外束大骨道、后内束（定位于9点半或2点半）小骨道。前外束在90°位拉紧，后内束在30°位拉紧。但是这种双束的优越性还需要长期的随访研究。TibialInlay技术就是后关节囊切开，在PCL下止点解剖位置作出骨槽并植入移植物。这种技术的优势就是避免了胫骨隧道技术造成所谓的killer角。PCL残端一般予以清理但是尽可能保留板股韧带。改良的Burks后方入路，便于探查N动脉以保证安全。钝分腓肠肌内侧头以及半腱肌之间的间隙。用宽拉钩拉开腓肠肌内侧头以及神经血管束。这时可以看见后关节囊，纵行切开暴露PCL胫骨残端。移植物传导器可以在关节囊下方触及。5号Ethibond不可吸收缝线编织腱端，骨块修成长20mm，宽10mm。半螺纹的松质骨螺钉钻入骨块以保证松质骨部分对入骨槽。在胫骨止点处作一适合大小的骨槽。移植物放入传送器，传入股骨骨道，骨块植入骨槽并用螺钉固定。闭合切口，病人恢复仰卧位。股骨端用挤压螺钉及门形钉固定。前抽屉张力20N70°～90°位固定。目前，有很多学者使用改良的TibialInlay技术，他们从腓肠肌内侧头及半膜肌之间的间隙打开后关节囊，直接暴露PCL下止点，操作较为方便安全，减小了N窝血管神经损伤的风险；且侧卧就可以完成，免去了术中病人180°卧位改变所带来的麻烦。术后，患膝伸直位支具固定四周。康复练习包括直腿抬高、股四头肌收缩以及下肢静脉泵治疗。可以直膝位负重。4－6周可以在严格保护下托小腿近端向前屈膝练习，角度维持到90度。6周后可以自主屈曲练习，8周到100度，到3个月110度，逐渐增加角度，保留最后10－15度，5个月后再屈曲到底。要强调进一步的股四头肌练习，但是N绳肌的抗阻练习要等到术后3～6个月。术后6个月开始体育活动。但是全面参加体育运动得等到8～12个月，具体依据病人康复程度以及体育运动要求。二次关节镜探查也证实移植物有再生血管、并且与残留PCL纤维长在一起。由此看来，我们可以推测，即便存在所谓的Killer角损伤，那么保留的PCL残端也有助于预防，从而避免了移植物的松弛或者断裂。另外，之所以保留PCL残端，还有一个需要考虑的就是韧带上下止点表面本体感受器的问题。如今有关PCL解剖学和生物力学研究是其损伤研究的热点。但是临床文献所描述的PCL损伤诊断、重建技术以及结果评价系统变数较大，难以统一。另外有关生长因子的基因治疗、组织工程韧带已经逐渐成为治疗韧带损伤的新兴课题，值得临床研究者引起关注和重视。尽管很多人认同目前的PCL重建适应征，手术方法也在不断改进。但是仍然需要长期的临床结果来探索PCL损伤最好的治疗方法。