骨与关节结核

症状体征:发热,身痛

【疾病概述】

在20世纪上半世纪骨与关节结核是较贫穷的劳动人民的常见病、多发病，新中国成立后，由于人民健康和卫生状况的根本好转，结核病的发生率曾大幅度逐渐下降。但近年来随着免疫性疾病的增长，结核感染者在全球呈回升趋势。据报道，目前全世界有结核病人2000万，每年新增结核病人800万～1000万，每年因结核死亡人数约300万。我国的结核病疫情也相当严重，2000年全国结核病流行学调查结果表明，我国有4亿多人感染过结核，现有肺结核病病人500万,其中传染性肺结核病人200万；结核病病死率为9.8/10万,在传染病中居第1位,结核病患者的耐药率高达46%,耐多药(MDR－TB)者占10.7%，患病率随年龄的增长，也呈上升趋势，55岁以后明显上升，至75岁达到高峰。骨与关节结核的患病率呈同样的势态。据统计HIV阳性者有30%并发结核的双重感染，在非洲撒哈拉沙漠以南则高达70%，在双重感染地区结核病有卷土重来之势。因此，1993年世界卫生组织史无前例地宣布全球进入“结核病紧急状态”，1998年又重申遏制结核病的行动刻不容缓。我国政府也高度重视这一疫情的变化，并制定了新的全国结核病防治规划。此外，我们还应重视近年来骨关节非结核分枝杆菌病的发病率呈现的上升趋势，其发病率达116%,非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria,NTM),即指结核杆菌以外(不包括麻风杆菌)的分枝杆菌,它引起的病变以肺部最为多见,也引起多发性骨关节病变坏死性类上皮细胞肉芽肿在中老年人中表现为膝关节炎,手腕部及屈指肌腱鞘炎。治疗以外科为主。我国人群NTM平均感染率为15.4%,南方地区高于北方,沿海地区高于内陆,与国外的报道相似。世界各国非结核分枝杆菌病的发生率各异,约占结核病患者中的1%~20%不等,长期以来,国际一致认为结核病与非结核分枝杆菌病相比较,结核倾向下降,而非结核分枝杆菌病呈上升趋势。自1986年以来,世界卫生组织宣布全球包括发达国家在内的结核病病情呈上升趋势,但这段时间内并未见有非结核分枝杆菌病资料的动态报道。因为骨关节非结核分枝杆菌的临床表现、X线特征与骨关节结核极其相似,很难区别。但非结核分枝杆菌病的病例耐药率高或对抗结核药呈天然抗药性。也就是说,目前临床诊断为骨关节结核的病例中,有相当一部分病例实质上是非结核分枝杆菌病。近年来艾滋病(AIDS)在全球范围内流行,结核病和非结核分枝杆菌病与人类免疫缺陷性疾病有共染性并相互促进病理进展。在发展中国家的结核病与HIV/AIDS双重感染的增高趋势比较明显,而在AIDS患者中非结核分枝杆菌病亦多达30%,明显反映了艾滋病(AIDS)和人类免疫缺陷病毒(HIV)感染与结核病和非结核分枝杆菌病之间关系密切,这一新情况的出现应引起骨科医生的重视。我国人口众多，人民的生活水平和卫生水平不一，故骨与关节结核病仍然是多发病，特别是在经济落后地区。本病多发于儿童和青年，是一种危险的传染病，病期长，除全身影响外，易损坏骨骺和关节，对儿童的生长发育影响较大，所造成的病残也较严重，因而对本病应有足够的重视。 

【骨与关节结核病理与病理生理】

骨与关节结核多为血源性，好发部位在长骨端，多累及骨骺，并扩展至关节腔。除长骨外，脊椎的发病率很高。病理变化与身体其他部位的结核病相似。在结核性肉芽组织内有干酪样坏死。骨组织变化以溶骨为主，少有新骨形成。病程进展缓慢，病变可扩展至软组织，形成灰白色，实质性或半实质性的干酪样坏死物质，积聚在软组织内，无急性炎症表现，称为寒性脓肿。例如脊柱结核的病变开始是在椎体，以后侵袭椎间盘和邻近椎体，病变的椎体由于溶骨性破坏造成塌陷，脊柱向后成角畸形。当结核扩展至骨膜和邻近软组织时，则形成椎旁脓肿，若脓肿穿破后，可沿肌肉、血管和神经而扩散至远近。骨破坏可长期存在，愈合很慢。由于抗结核药物的发展及有效的手术治疗，使病程大为缩短。

【骨与关节结核诊断要点】

诊断要点概述

为了提高疗效，必须做到早期诊断，早期治疗。早期治疗不但可以及时抑制病变的发展，保持关节功能，避免畸形和残废，还可缩短疗程，简化治疗措施。

1.病史这是建立诊断必不可缺少的第1步。骨关节结核是一种慢性继发性疾病，应询问个人和家庭有无结核病史及结核病接触史。对于病因、发展过程和症状表现，要详细询问记录，以便进行分析。

2.临床检查全身检查和内科结核病有同样的要求，局部检查应注意以下几个方面。

（1）病灶部位：骨关节结核一般均为单发，多发的只占少数。病人常同时有肺、胸膜或淋巴腺结核，因此，除检查骨与关节外，还应常规检查胸部和淋巴结。

（2）关节检查：首先观察步态和肢体位置，然后检查局部有无肿胀、窦道和疼痛。如有肿胀，皮肤颜色是否正常，有无热感和波动。有波动则进行穿刺，检查脓液的性状，并做细菌培养。如窦道是寒性脓肿自行破溃后形成，要观察窦道的性状，与急性炎症脓肿破溃鉴别。对病灶位置深、死骨不明显、窦道长期不愈，应做窦道造影，明确窦道的径路和来源，供手术作参考。检查能否自动活动，有无活动受限和活动时疼痛加重，有无局部压痛，压痛的部位和程度。

（3）脊柱检查：首先观察脊柱生理曲度，有无侧弯和后凸畸形。注意脓肿的部位和流向。如颈椎结核，可发现在纵隔两侧有脓肿，胸腰椎结核可在小腿上1/3发现脓肿。

（4）神经系统检查：脊柱结核并发截瘫的初期症状是肌力减弱，活动失灵，腱反射亢进，感觉减退及膀胱和肛门括约肌功能障碍，甚至完全丧失控制。因此对于主诉行动不灵活的患者不能忽视，应想到是否为截瘫早期症状，要进行脊柱和神经系统检查。通过检查才能判定有无截瘫及其与脊柱有无关系。

鉴别诊断

1.类风湿性关节炎单纯性滑膜结核常不易与单关节的类风湿性关节炎鉴别，确诊往往要靠滑膜切取活检和关节液的细菌学检查。但类风湿性关节炎一般系多发，关节积液而不发生混浊和脓性变，而且从不破溃。X线摄片所见，骨质疏松，关节间隙狭窄乃至消失，但关节面不出现较深的骨质破坏。

2.化脓性关节炎急性化脓性关节炎不易与关节结核混淆；但当结核呈急性发展或化脓性关节炎表现为亚急性或慢性病变时，两者常不易区别。病史、其他结核病或化脓性病灶的存在、关节穿刺液的细菌学检查，将有助于鉴别。

3.化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎发病急骤，全身和局部症状明显，2周后X线片可见广泛的骨破坏、大块死骨和大量骨膜新骨形成，所以较容易与骨结核作鉴别。慢性化脓性骨髓炎发生在骨端或骨干，或发生在骨松质，由病史、病程、体征、X线片表现，较易鉴别，有时确诊须靠细菌学和病理学检查。椎体急性炎症的剧痛和全身感染反应及X线片检查，不难与结核鉴别。

4.骨肿瘤骨干结核须与Ewing肉瘤作鉴别。椎体中心型结核须与转移癌或网织细胞肉瘤作鉴别。掌、指骨骨干结核须与内生软骨瘤作鉴别。寒性脓肿有时也会被误认为肿瘤，但前者有波动感，穿刺为脓液；后者一般质地坚韧，呈实体感，穿刺可得肿瘤组织或血液；除根据病人年龄、病史、临床特点、实验室和X线片所见外，必要时采用抽吸或切开活体检查作确诊。

5.色素性绒毛结节性滑膜炎本病与滑膜结核的区别：本病多发生于膝关节，发展非常缓慢，体温、血沉正常。受累关节肿胀、积液，穿刺液呈咖啡色，关节功能受限较少，一般活动不痛，沿关节周围可以摸到有不规则结节状物，压痛不重，病理活组织检查可确诊。

6.夏科（Charcot）关节病又称神经性关节病，上肢（如肩、肘）病变多继发于脊髓空洞症；下肢（如髋、膝、足）病变多继发于脊髓结核或脑脊膜膨出症。受累关节明显肿胀，但无疼痛且活动受限不明显。关节穿刺液为血性。仔细检查可发现知觉和腱反射减退或消失。X线片所见关节骨质破碎严重，破碎游离骨片密度增高。

7.嗜酸性肉芽肿少见。好发于儿童和青少年，少有全身症状。可单发或多发，多侵袭颅骨、肋骨、椎体或长骨干。X线片以局限溶骨性破坏改变为主，溶骨区周围有致密骨反应，在骨干则骨膜性新骨很丰富。血内嗜酸性粒细胞一般增多，最后须依靠病理检查。

实验室检查

1.血沉：血沉增快是结核病活动期的一种表现，虽不是结核病所特有，但测定血沉对诊断结核有帮助。血沉的变化比X线反应的要快，因此定期检查血沉可随时判断病变活动程度。但是须结合临床及影像学，需要与炎症和恶性肿瘤相鉴别。

2.结核菌素试验：这种试验对5岁以下儿童在早期诊断上有帮助，因为阴性转阳性表明感染结核时间不长。至于5岁以上的儿童，大部分已经阳性，做此试验对诊断帮助不大。但出现强阳性反应时，亦应给予足够重视。

3.结核菌培养：脓液结核菌培养一般阳性率在50％～60％，因此依靠脓液培养来确诊骨与关节结核的诊断率不高。在化疗之前先行细菌学检查，可提高检出的阳性率。Bactec结核菌快速培养和药敏试验，对耐药病例，特别是耐多药（MDR－TB）者可对化疗方案个体化的修订提供重要依据。

4.动物接种：结核性脓液进行动物接种阳性率较高，对诊断有帮助。但是动物接种手续复杂，时间较长，在有条件的单位可以进行。

5.病理检查：对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织做病理检查，一般即可确诊。活组织采取的方法：

（1）粗针头吸取；

（2）切口活检；

（3）术探查采取标本。通过上述各种检查，虽然一般可以确诊，但仍需与有关疾病进行鉴别。

影像学检查

1.X线检查：是诊断骨关节结核的重要手段之一。通过X线平片和断层片，它不但能够确定病变的部位和程度，而且还能明确病变的性质和病理改变，对于早期诊断和指导治疗都有重要价值。肺结核的发现不但可以协助诊断，更有利于治疗方案的选择，也有一定的指导意义，骨与关节结核X线征像在发病初期是显示不出来的，按Schinz的意见，X线的表现是发病后3个月左右，X线征像显示以后是逐渐缓慢发展，所以说定期X线复查对诊断骨与关节结核非常重要。骨关节结核初期的X线片所见为局部骨质疏松，关节间隙或椎间隙狭窄模糊。继而骨质局部骨纹理结构紊乱，密度减低，境界模糊不清。骨松质结核的一般表现为周围骨质疏松，而没有明显的增生。管状骨尤其是手足短管状骨结核在骨质破坏的同时有骨膜增生，与骨髓炎的X线表现不易区别，这就需要结合发病缓急和有无急性炎症过程进行鉴别。病变靠近边缘，骨纹理紊乱发展为溶骨破坏，在X线片上呈现磨玻璃样改变，病变位于中央，在破坏区内有时可见到半溶骨的条块状密度增高的死骨阴影。病变处于进展期时，病灶周边境界一般表现模糊不清，而且周围骨质一般无明显密度增高的增生阴影。病变停止发展处于稳定期时，破坏区的境界比较清晰，但仍无明显的骨质增生。治愈修复期时，境界清晰并有密度增高硬化现象。脊柱结核除椎体和椎间隙改变外，还可看到脓肿的阴影。颈椎结核侧位像常显示椎前有弧形脓肿阴影。胸椎结核正位像显示病变双侧椎旁有梭形脓肿阴影（图4）。腰椎结核正位像可见腰大肌内脓肿阴影增宽。图4胸11、12椎体结核正位片示椎旁两侧脓肿形成；侧位片示椎间隙破坏变窄

2.CT检查：对于脊柱结核，CT检查较一般的X线检查更具优越性，不仅发现椎体、椎间盘以及附件的改变，还可发现其周围软组织如腰大肌等部位的改变，从而能确切定位，也给定性及手术治疗提供依据（图5）。CT检查对椎体结核可提供更多的信息，如椎体破坏呈碎片状，或散在椎旁低密度软组织中呈碎片型；椎体前缘或中心骨破坏呈溶骨型；椎体前缘参差不齐的骨破坏，椎旁有环形或半环形钙化灶呈骨膜下型；或破坏区周围有硬化带呈局限性骨破坏型。若作CTM检查，可清晰显示脊髓受压的情况。图5腰2椎体结核CT见椎体破坏、死骨形成，左侧腰大肌脓肿

3.MRI检查：对于骨与关节结核的诊断目前主要还是依靠X平片、断层和CT。但对于一些复杂疑难病例或为进一步明确病变的程度和范围以及行早期或特异性诊断，MRI检查会有帮助。特别是对脊柱结核的诊断意义更大（图6）。近年来，人们对MRI在脊柱结核诊断方面的作用进行了比较多的研究，认为MRI在明确病变范围，椎间盘破坏程度及硬膜受压程度等方面具有优势。Desai通过对24例X线正常而临床怀疑脊柱结核的患者进行MRI检查，发现23例存在结核性破坏，提出MRI可比常规的X线检查方法提前4～6个月发现结核病变。另外，MRI可能提供三个平面的图像，为从多角度研究病变（尤其是病变范围）、帮助诊断的确定以及手术方式的选择提供了可能。如MRI能很好地显示椎体中心型和边缘型及椎体附件的结核性骨质破坏，T1加权像表现为低信号，于T2加权像表现为高信号。对于骨膜下型结核和椎旁寒性脓肿的显示，MRI较X线平片和CT片为好，可清楚地显示大小、形状、范围以及对周围器官和组织的推压，寒性脓肿的信号强度T1加权像与肌肉相似，T2 加权像为高信号。对脊柱结核并发截瘫者MRI可显示脊髓受压的平面，其影像增强后可区别椎管内脓液或结核性肉芽组织，并可显示其纵向延伸所到的节段，藉以界定手术减压范围。这对于手术失败者更有意义。图6腰4、5椎体结核MRI示腰4椎体前缘和腰5椎体上2/3及其间盘破坏明显，同时显示出骶1、2前方的脓肿（T1W1较低信号，T2W2为高信号），且骶1、2前方骨质被侵蚀破坏

【骨与关节结核治疗概述】

抗结核药物广泛应用于临床以后，使骨关节结核的治疗效果大为提高。在抗结核药物的控制下，及时地、彻底地清除病灶，不但可以使绝大多数病人在较短的时间内治愈，而且可以预防畸形，减少残废，降低复发率。骨关节结核是全身性结核感染的局部表现。因此，在治疗局部病变时不应忽略整体治疗。重视行之有效的非手术疗法。注意手术适应证和方法。

【骨与关节结核并发症】

1.混合感染骨与关节结核病灶所产生的脓液增多后，常沿组织间隙向远方窜流，最后可向体外或体内空腔脏器穿破，排出米汤样脓液，内含砂粒样死骨，形成窦道和内瘘。这时，一般化脓性细菌可沿窦道和内瘘逆行至骨与关节病灶内，使单纯的结核杆菌感染成为各种细菌的混合感染。混合感染的长期存在可导致全身虚弱，内脏淀粉样变性，肝、肾功能障碍和局部骨质硬化，增加治疗的困难。单纯滑膜结核较少发生破溃而形成窦道，早期全关节结核而引起流脓窦道也较少见。窦道形成则多见于单纯骨结核和晚期全关节结核。由于混合感染对局部病变和全身有较大的影响，因此应尽量在寒性脓肿破溃之前，给予积极而有效的处理，如彻底清除病灶，可防止混合感染的发生。

【骨与关节结核预后】

自从抗结核药物广泛应用于临床并推广了病灶清除疗法以来，本病的预后有了明显的改善。单纯脊柱结核的治愈率已达95％左右；合并截瘫的脊柱结核的治愈率也达90％左右，骶髂关节与四肢的其他的关节结核的治愈则达95％以上；不但治愈率提高很多，疗程也大为缩短，而且挽救了许多关节，减少发育障碍和残废。由于骨与关节结核的疗效显著提高，使病死率已明显下降。近10年收治病人的病死率为2.1％。