骨与关节结核的综合治疗

【摘要】 骨与关节结核好发于儿童与青少年，是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。好发部位是脊柱，其次是膝关节、髋关节与肘关节。目的 讨论骨与关节结核的综合治疗。方法 根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断与治疗。结论 骨与关节结核的治疗方法有全身治疗、局部治疗与手术治疗三种，根据患者不同情况选择治疗方法。

【关键词】 骨结核 关节结核 治疗

骨与关节结核好发于儿童与青少年，是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。好发部位是脊柱，其次是膝关节、髋关节与肘关节。

【病理】

骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核。在发病最初阶段，关节软骨面是完好的，如果结核病变被很好地控制住，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶便会破向关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核。全关节结核必定会后遗各种关节功能障碍；全关节结核不能被控制，便会出现继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。

【临床表现】

1.起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状血症状，一般多见于儿童患者。

2.病变部位大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。

3.病变部位有疼痛，活动后加剧。儿童患者常有夜啼。髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。单纯骨结核者髓腔内压力高，脓液积聚过多，疼痛也很剧烈。

4.浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。

5.全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为冷脓肿或寒性脓肿。脓肿可以向体表溃破成窦道，也可以与空腔内脏器官沟通成为内瘘，再经皮肤穿出体外，是为外瘘管。脓腔与食管、肺、肠管或膀胱相通，病人可咳出，大便排出或尿出脓液。

6.冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。

7.脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。

8.病理性脱位与病理性骨折不少见。

9.病变静止后可有各种后遗症。例如：①关节功能障碍；②关节挛缩于非功能位，最常见的畸形为屈曲挛缩与椎体破坏形成脊柱后凸畸形(驼背)；③儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等。

【辅助检查】

1.实验室检查 有轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高。红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常。从单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳性率约70%。

2.影像学检查 X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要，但一般在起病2个月后方有X线片改变。核素骨显像可以早期显示出病灶，不能作定性诊断。CT检查可以发现普通X线片不能发现的问题，特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的优点，死骨与病骨都可以清晰地显露。MRI检查可以在炎性浸润阶段时显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI片还可以观察脊髓有无受压与变性。超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。

【治疗】

1.全身治疗

(1)支持疗法 注意休息、营养。重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血。混合感染的急性期可给以抗生素治疗。

(2)抗结核药物疗法 目前以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物，主张联合用药。异烟肼成人剂量为每日300mg，分3次口服，或早晨1次顿服。由于骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因此一般主张口服异烟肼2年。利福平的成人剂量为450mg早晨1次顿服。利福平对肝有毒性作用，于用药3个月后即应检查肝功能。视肝功能的情况决定是否继续用利福平。乙胺丁醇对结核杆菌有明显的抑菌作用，成人剂量为750 mg 1次顿服。乙胺丁醇偶见有视神经损害。一般主张异烟肼+利福平，或异烟肼+乙胺丁醇。严重病人可以3种药物同时应用。

结核治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。

2.局部治疗

(1)局部制动有石膏、支架固定与牵引等。固定制动甚为重要，主要用来解除肌痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折，脱位，并可纠正关节畸形。

(2)局部注射具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会诱发混合性感染和穿刺针孔处形成窦道。

(3)手术治疗

1)病灶清除术 采用合适的手术切口途径，直接进入骨关节结核病灶部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物，称之为病灶清除术。病灶清除术的指征是：①骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。②窦道流脓经久不愈者。③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。④单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者。⑤脊柱结核有脊髓受压表现者。禁忌证有：①病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期。②有混合性感染，体温高，中毒症状明显者。③病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者。但如果经过一段时间非手术治疗及准备工作，全身情况好转时，仍有接受手术的可能性。病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，例如急性粟粒性肺结核。为提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。

2)其他手术治疗 ①关节融合术：用于关节不稳定者。②截骨术：用以矫正畸形。③关节成形术：用以改善关节功能。④切开排脓：可用于因全身状况不好，不能耐受病灶清除术者。

参 考 文 献

[1]乐春元.中西医结合治疗骨与关节结核56例疗效分析. 中国医药导报,2007年第20期.

[2]李进更,曹书忠,张洋.中西医结合治疗骨与关节结核. 中国骨伤,1998年第03期.

[3]杨树亮.中西医结合治疗骨与关节结核255例临床观察. 中国中西医结合杂志,2000年第08期.

[4]文体端.病灶清除及抗结核药物治疗骨与关节结核178例疗效观察. 中国医师杂志,2000年第04期.