化脓性关节炎中医治疗诊断方法

可分为原发于滑膜者和继发于邻近骨端骨髓炎者。如婴儿时期患急性化脓性骨髓炎，股骨上端骨髓炎穿破股骨头、颈扩散到髋关节腔，形成髋关节炎，就是继发于骨端骨髓炎的化脓性锻关节炎的典型例症(见"急性化脓性骨髓炎"条)。原发于滑膜的急性血源性关节炎的致病菌，也以金黄色葡萄球菌最常见。主要病理改变如下：滑膜充血、肿胀、炎性分泌物与关节液混合，关节囊膨胀，并有少量纤维素沉着在关节滑膜表面，此即为浆液性关节炎。如滑膜不仅充血，而感染明显，关节液混浊度增加，并有大量纤维素沉着者，则称为浆液纤维性关节炎。感染严重，关节滑膜有大量中性粒细胞浸润和少量红细胞渗出，小血管发生栓塞和坏死，关节分泌液内有大量白细胞，浓稠、混浊色黄，即为典型的化脓性关节炎。坏死和退变的白细胞释出的溶解酶，溶解关节面软骨，直至侵蚀破坏软骨下骨质。由于关节内压力增高，压迫破坏滑膜直至穿破关节囊和皮肤，形成窦道，可长期不愈。溶血性链球菌引起的化脓性关节炎，较金黄色葡萄球菌者发展快，关节破坏亦快，故关节内分泌物为血性渗出液。

化脓性关节炎的发生是由于正气不充，邪气壅滞，毒蕴关节，气滞血瘀，经络阻塞，津液不能输布，湿热内蕴，腐筋伤骨发为本病。在疾病的发生发展过程中，依临床表现可分为初期、成脓期和溃后三个阶段。

证候：病变处于初期。恶寒发热、全身不适，病变关节疼痛、压痛，不能完全伸直，活动受限，局部肿胀，灼热。关节穿刺抽出浆液性渗出液。舌苔薄黄，脉数。

辨析：火热之邪客于营卫，全身不适，恶寒发热；气滞血瘀、经络阻塞，病变部位肿胀疼痛，热邪致病，局部灼热，脉数。

证候：病变处在成脓期。寒战、高热，汗出热不退。病变关节红肿剧痛，灼热，拒按，彻夜难眠，病变关节畸形、不能活动。关节穿刺液呈絮状浆液，或镜下有脓球。舌红，苔黄腻，脉数。

辨析：寒战、高热、汗出热不退为湿热之毒内侵，正邪交争。局部红肿热痛，穿刺液有脓球是湿热为患，剧烈疼痛是成脓的标志；舌红，苔黄腻，脉数为湿热之邪为患。

证候：病变处成脓未溃或已溃毒邪未解之时。发热，全身不适，局部红肿热痛，关节穿刺呈脓液，或溃后有大量厚稠脓液，疼痛减轻。舌红苔黄，脉数。

辨析：脓液为气血所化生，脓成或已溃，脓液外泄，耗损气血；脓毒外泄，邪随脓出，全身和局部症状减轻，出现正虚邪实之证；舌红苔黄、脉数为邪热未尽之象。

证候：病变处在后期。热退身凉，神疲乏力，面色无华，关节挛缩肿痛，舌淡、苔薄、脉细或涩。

辨析：邪气已退，身凉热退，正气已虚、神疲乏力、面色无华；关节挛缩肿痛为血瘀所致，气虚血瘀可见舌淡苔薄、脉细或涩。

1．起病急骤，全身不适、食欲减退，高热、恶寒，体温达38．5℃～40℃，出汗，脉搏快速。

2．关节处疼痛、红肿、皮温增高，关节部位明显压痛，活动时疼痛加剧，肌肉紧张。患肢不能负重，受累关节呈痉挛性屈曲。晚期则有关节畸形、病理性脱位、窦道或关节强直等后遗症。较浅表的关节如膝、肘、踝关节等，局部红、肿、压痛，关节积液较明显；位于深部的关节如髋关节，因周围有较厚的肌肉，早期皮肤常见明显的发红，但局部软组织常肿胀，关节处于屈曲、外展、外旋位，使关节翼较松弛以减轻疼痛，并常有沿大腿内侧向膝部内侧的放射性疼痛；肩关节化脓性感染时，患肢常处于半外展位，肩部肿胀。

1．急性化脓性骨髓炎：病变部位在干骺端，压痛在干骺端；关节部位无压痛、肿胀。

2．急性风湿性关节炎：多为游走性多发性关节炎，全身症状较轻，可有反复发作病史。白细胞计数较化脓性关节炎低，关节液内无脓细胞和细菌，血清抗链球菌溶血素"O"滴度增高。抗风湿药物治疗后症状可以缓解。

3．关节结核：单纯性骨结核穿破关节形成全关节结核时，体温升高，关节肿痛加剧，但全身症状较化脓性关节炎轻。关节液检查可找到结核杆茵。

4．小儿髋关节暂时性滑膜炎：全身情况较好，体温稍高，白细胞计数多在正常范围，血沉正常，发病2周可痊愈。

对疑有急性化脓性关节炎患者，均应选用大剂量广谱抗生素肌内注射，和补充全血或液体。同时早期进行关节穿刺吸引和注入抗生素。倘在1-2d内无效，即使脓液稀淡，也不宜继续，可使用套管针穿刺冲洗吸引。倘关节感染破坏严重，关节内脓液不易冲洗吸引出，即自关节囊上、下端各放入一适当宽度的橡皮条进行开

放引流。为使关节囊口敞开，可将关节囊切口缘分别间断缝于筋膜，包扎伤口，用皮肤牵引或人字石膏固定，按期换药。

1．早期足量有效抗生素，并根据关节液细菌培养和药敏试验的结果调整抗生素。用药时间不能过短，症状消失后，根据化验检查白细胞计数正常后才能停药。

2．全身支持疗法：对儿童和重症病人，注意降温、补液、纠正水和电解质代谢紊乱，酸碱失衡。输血、补充高蛋白饮食，增强营养，提高机体抵抗力。

3．局部固定：卧床休息，患肢牵引，限制活动，减少关节腔内压力，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止或矫正畸形。

4．关节内抗生素注射：吸出脓液并局部注入抗生素或局部连续冲洗吸引是目前最有效的治疗方法。对较小而浅表的关节，可每日作一次关节穿刺，尽量吸出关节内液体，用无菌生理盐水反复冲洗直至彻底干净后，向关节内注入敏感抗生素（青霉素溶液20～40万u，链霉素溶液0．5g或其他抗生素如庆大霉素、氯霉素等)，直至不再有渗出液为止。对较大的关节如膝、肩关节，经关节穿刺证实有关节积液或积脓后，选择两个穿刺点用套管针（特制套管针或胸腔穿刺、腹腔穿刺用的套管针)作关节穿刺。若关节液少，可先注入生理盐水，使关节囊鼓胀。套针进入关节腔后拔出针芯，经套管各插入一根直径约3mm的塑料管或硅胶管，将套管退出，用丝线将塑料管缝扎固定于穿刺孔皮缘。一管作滴入管，每日滴入抗生素溶液或无菌生理盐水2000～3000ml；另一管作吸出管，连接于连续负压吸引装置。连续冲洗吸引，并使关节腔保持一定的液体充盈，避免发生关节粘连。如此连续冲洗、直至炎症完全控制。一般1周左右拔管。

5．关节切开引流木：经关节穿刺，关节闭式冲洗疗效不佳时；髓关节化脓性关节炎由于肌肉丰厚，套管针穿刺不易成功，并易引起骨髓炎；儿童骨骺破坏，影响肢体发育者，均应及时切开引流。切开吸尽脓液，用大量生理盐水彻底冲洗后，在关节内放置抗生素，术后关节固定在功能位。或者在病灶内放置两根直径约3mm的塑料管或硅胶管作闭式连续冲洗吸引。也有在病灶内放置庆大霉素珠链及引流条、缝合关节囊、全层关闭切口，留置庆大霉素珠链末尾1～2颗于切口外，一颗颗连续按时拔出。切口一期愈合。

二、恢复期治疗：局部炎症消退后，关节尚无明显破坏（一般在发病3周左右)，应鼓励病人逐渐锻炼关节功能，配合理疗、按摩、湿敷，以防关节内粘连和强直。有关节脱位或半脱位者，可用持续皮牵引复位。后期X线片显示关节骨面已被破坏及增生，关节强直已不可避免时，用石膏绷带固定于功能位，使其在功能位强直。

1．关节粘连：由于关节内外粘连，关节面完整但运动受限者，可用医疗体育及按摩以逐渐恢复其关节活动范围。如果位置不佳，或影响工作者，可在麻醉下以慎重的手法、拉开粘连。

2．关节强直：可根据病人的职业，畸形程度及强直部位选择不同的治疗方法，坚固不痛的关节强直位置好，对工作影响不大者，不必作特殊治疗；坚固不痛的关节强直，位置不良者，可在关节外作截骨矫正术；关节强直不坚固而有疼痛者，可作关节融合术，必要时作关节成形术；陈旧性病理脱位者，在手术复位时并作关节融合术。这些手术必须在炎症完全消退后至少6个月才能进行，否则由于局部抵抗力降低，未被消灭的细菌可能复发、扩散。因此，在手术前、术中、术后均要使用抗生素，预防感染。

初期：用金黄膏，或玉露膏外敷；溃后用中药湿敷、外洗，选方五加皮30g，公英30g，地丁30g，芒硝30g。水煎湿敷。腐肉未脱之时用八二丹或九一丹药线引流；腐肉脱落，新肉将生之时用生肌散或八宝丹、太乙膏盖贴。关节肿痛者用太乙膏掺阳毒内消散外敷。关节僵硬可用五加皮汤或海桐皮汤熏洗。

（二)关节腔穿刺：病变关节积液肿胀，抽出炎性或脓性渗出物时宜用关节腔穿刺，吸净关节内积液后，用灭菌的等渗盐水灌洗，再注入冰黄液或抗生素。每日或隔日1次。

（三)理疗和按摩：对病变后期关节粘连、周围软组织挛缩，还可进行按摩和理疗，促进血液循环和松解粘连，增加关节活动、促进功能恢复。