化脓性关节炎

概述 化脓性关节炎，是关节内受化脓性细菌感染引起，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，占85%，其次为溶血性链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌等。化脓性关节炎多发生在小儿，最常受侵犯的关节是髋关节和膝关节，其次为肘、肩、踝关节，多为单个关节，亦有几个关节同时受侵犯的病例。感染途径与骨髓炎相似，可有以下几种：

①血源性：身体其他部位表浅的病灶，如疖、痈、毛囊炎、口腔感染、扁桃体感染、上呼吸道感染等，经血行而来，但亦有找不到原发病灶者；

②开放创伤：如枪弹伤或进入关节的开放性骨折等；

③ 附近感染病灶侵犯到关节内，如股骨颈部和髂骨骨髓炎可侵犯髋关节；

④关节内穿刺：有时可以直接将细菌带入关节内引起感染。 关节受感染后，首先引起滑膜炎，滑膜水肿、充血，产生渗出液，渗出液的多少和性质，决定于细菌毒性大小和患者抵抗力的强弱，根据不同程度和不同阶段的滑膜炎，表现不同的关节渗出液，一般可分以下3种： 1．浆液性渗出液滑膜肿胀、充血、白细胞浸润，渗出液增多，关节液呈清晰的浆液状。如患者抵抗力强，细菌毒性低，治疗及时，渗出液逐渐减少而获痊愈，关节功能可恢复正常。如治疗不当，虽有时表现暂时性的好转，而后再复发，或进一步恶化，形成浆液纤维蛋白性或脓性渗出液，此期时间短，一般为2～3天。 2．浆液纤维蛋白性渗出液滑膜炎程度加剧，滑膜不仅充血，且有更明显的炎症，滑膜表面形成若干纤维蛋白，但关节软骨面仍未受累。关节液呈絮状，含有大量粒性白细胞及少量单核细胞，细菌培养多呈阳性，关节周围软组织亦有不同程度的炎症。在此期炎症虽能得以控制，但容易引起关节粘连，使关节功能有一定程度的损失。 3．脓性渗出液是急性化脓性关节炎中最严重的类型和阶段。感染很快波及整个关节及周围组织，关节内有大量脓液，关节囊及滑膜肿胀、肥厚，白细胞浸润，并有局部坏死。关节软骨不久即有不同程度的破坏，这是由于脓液内有死亡的白细胞所释出的蛋白分解酶的作用。关节内积脓使关节腔内压力增加，可以破坏韧带及关节囊引起穿孔，使关节周围软组织发生蜂窝织炎或形成脓肿，甚至穿破皮肤，形成窦道。治疗困难，可经久不愈，即使愈合，关节常发生纤维性或骨性强直。诊断思路 1．病史要点。 (1)儿童有时有外伤史，起病急骤，有寒战、高热等症状，体温可达39℃以上，甚至可以出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。全身不适，全身中毒症状严重甚至出现中毒性休克和多处感染灶。 (2)关节疼痛、肿胀，活动受限。 2．查体要点 (1)病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表的关节，如膝、肘和踝关节，局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位；深部的关节，如髋关节局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲外旋外展位。 (2)患者因剧痛往往拒做任何检查，关节腔内积液明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可阳性。

辅助检查 (1)常规检查 1)血常规检查：白细胞总数上升，中性粒细胞升高，常有核左移或中毒颗粒。 2)血液学检查有ESR、C反应蛋白的增高。 3)血培养：当全身中毒症状严重时，血培养往往阳性，同时进行药敏试验。 4)X线表现：在早期由于关节液增加而关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象。如关节面软骨有破坏，则关节间隙变窄，有时可并发骨骺滑脱或病理性脱位。晚期，关节面下骨质呈反应性增生，骨质硬化，密度增加。最后关节软骨完全溶解，关节间隙消失，呈骨性或纤维性强直，或并发病理性脱位。 5)关节穿刺：早期为浆液性液体，有大量白细胞；后期为黏稠脓性渗出液，内含大量脓细胞。穿刺液同时做细菌培养和药敏试验。 (2)特殊检查：CT、MRI、核素扫描虽然都可能有不同程度的异常表现，但是影像学特征没有特异性，对化脓性关节炎不能作出确定诊断。

鉴别诊断 (1)关节结核：发病比较缓慢，常有低热、盗汗，局部多无明显的红、肿、热等急性炎症表现，PPD试验阳性。 (2)风湿性关节炎：常为多发性、游走性、对称性关节肿痛，可有高热，常伴有心脏病变，关节穿刺液澄清，涂片查找细菌和细菌培养检查结果阴性。 (3)类风湿关节炎：关节肿痛呈对称性、多发性，受累关节可超过3个以上。少数病例为单关节型，鉴别困难，穿刺液做类风湿因子测定，阳性率高。 (4)创伤性关节炎：关节内骨折后，X线检查有软骨下骨的硬化和关节间隙变窄，关节穿刺液清或为淡血性，细胞数少，无细菌。 (5)痛风：病变部位以足第1跖趾关节最为常见，夜间疼痛明显，亦可有发热，根据部位与血尿酸增高可资鉴别。关节抽出液中找到尿酸钠盐结晶，具有诊断价值。

治疗措施 1．全身治疗 (1)早期足量全身性使用抗生素，选用敏感抗生素及广谱抗生素，症状严重者，可联合用药。 (2)支持治疗，加强营养，少量输血或白蛋白。 2．局部治疗 (1)关节腔内注射抗生素：化脓性关节炎早期，每天做一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果抽出液逐渐变清，全身及局部症状、体征缓解，则治疗有效，继续使用至积液消失，体温正常，反之则需灌洗或切开引流。 (2)关节腔灌洗：适用于表浅的大关节，如膝关节，于关节腔两侧穿刺，经穿刺套管插入两根塑料管或硅胶管留置于关节腔内，每日滴人抗生素溶液2000～3000ml。 (3)关节切开引流：适用于较深的大关节，如髋关节，及时切开引流，切开关节囊，放出关节内脓性液体，彻底清除炎症组织，留置引流管以后持续冲洗。 (4)适当固定及康复锻炼：关节冲洗期间，可用石膏或支具将受累关节固定，一般固定时间为2～3周，尽量不超过1个月，然后开始关节活动度和肌力训练。 3．治疗流程(图19-2)

最新进展 关节镜下治疗化脓性膝关节炎和髋关节炎是一种理想的手术方法，其优点主要包括：

①病变清理彻底可靠，可直接清理坏死组织及沉积的纤维蛋白。

②手术创伤小，可多次手术，术后对关节功能的影响小，恢复快、疗程短，减少费用。

③镜下置管部位准确，冲洗有效，引流通畅，避免单纯灌洗的盲目性和不彻底性。

④术后早期康复锻炼有利于关节功能最大限度地恢复。

⑤疗效肯定。 外上入路置人套管作为灌注人路，前外侧人路置入关节镜，前内侧入路插入器械进行刨削。大流量生理盐水冲洗关节腔，助手从前、后、左、右各个方向按压膝关节，使各关节腔室均得到充分冲洗引流，直至引流液基本澄清。刨削器依次清除关节各个腔室内的坏死组织、纤维粘连束带及纤维蛋白凝结块，同时注意清除覆盖在软骨表面的纤维蛋白层。清除坏死的滑膜组织，对于单纯炎性水肿的滑膜可予以保留。关节清理结束后，在关节镜监视下，由外上入路将输液器管置人外侧关节隐窝作为入水通道，由前内侧人路将输液器管置人内侧关节隐窝作为出水通道。手术置管后早期宜快速冲洗，防止血块堵塞，还可以放置一进水管、两出水管以减少堵塞发生率。术后给予抗生素溶液持续灌洗。