筋膜间隔区综合征的治疗方法

一、治疗

1、筋膜间隙综合征的后果是十分严重的，神经干及肌肉坏死致肢体畸形及神经麻痹，且修复困难。避免此种后果的惟一方法，就是早期诊断，早期治疗。如治疗及时且措施正确，则筋膜间隙内的肌肉可免于坏死，神经功能不受损害，而完全恢复。

2、筋膜间隙综合征本身是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患，伤后24h即可形成，故应按急症治疗，不可拖延。一般认为在发病24h内治疗者，可以完全恢复。笔者报道1组包括CO及输液漏入软组织之病例，自伤后至出现筋膜间隙综合征的时间，最短者为2～4h，7～10h者占多数，少数长达24h。进行手术切开筋膜减压的时间对预后至关重要，早期即24h内行切开筋膜减压的病例，除合并有神经本身损伤外，均获得完全恢复，功能正常。晚期筋膜切开的病例，因时间早晚而预后不同，36h切开的病例，前臂、前臂深层肌肉尚未坏死，术后手功能仍可恢复正常；3～8天切开的病例，深层肌肉组织已大部坏死，但浅层肌肉尚好，术后留有轻度缺血挛缩畸形，伤后18天～3个月行切开的病例，对肌肉缺血挛缩无改善。

3、非手术治疗用保守方法治疗早期筋膜间隙综合征的适应证是：肢体明显肿胀、压痛，皮肤有张力性水疱，肌肉被动牵拉痛，经Whiteside穿刺测筋膜间隙压力未高于30mmHg者。采用制动，抬高患肢，严密观察，经7～10天，肿胀消退，症状消失，可完全治愈而不留任何后遗症。

4、刘瑞林与朱庆仑用甘露醇治疗早期筋膜间隙综合征31例，其中小腿19例，前臂6例，大腿及上臂各3例。所有病例肢体明显肿胀疼痛，被动牵拉痛阳性，缺血神经支配的肌肉麻痹。其中14例经穿刺测压，测得筋膜间隙的压力最高为88mmHg，最低为30mmHg，平均(60.575.52)mmHg，健侧压力为12.57mmHg。从受伤到开始治疗时间最早为6h，最迟120h，平均29h。先以20%甘露醇注射液250ml静脉快速输入，2h后再同样输入1次，两次之间静脉通道以缓慢输液维持。经两次输入甘露醇后，症状明显改善，肿胀迅速消退，疼痛减轻或消失，尿量增加。治疗后再测压，有降为0者，平均为(19.145.12)mmHg。多数病例仅两次治疗即可缓解。

5、虽然非手术治疗可以使某些筋膜间隙综合征缓解，但由于本征发展迅速、后果严重，对其治疗，宁可失之于切开过早，而不可失之于延误。

6、手术治疗手术切开筋膜减压是治疗筋膜间隙综合征的有效方法，如手术方法正确，减压彻底，术后处理恰当，则患者将顺利恢复。

（1）手术指征：①肢体明显肿胀与疼痛；②该筋膜间隙张力大、压痛；③该组肌肉被动牵拉疼痛；④有或无神经功能障碍体征；⑤筋膜间隙测压在30mmHg以上。具有这些体征者，应即行手术切开。对可疑是否切开减压者，宁可切开，并无不良后果，不可失之于观察。

（2）手术方法：笔者主张选用局麻，亦可选用臂丛、硬膜外麻醉。手术操作忌用止血带。

①前臂掌侧减压术：切开筋膜减压应达肿胀肌组的全长，切开长度不够，减压不彻底，是减压效果不好的主要原因。至于皮肤切口的长度则有两种意见，一种为行S形全长切口，另一种为做几个间断小切口，也达全长，于小切口之间将筋膜全长切开。前者较为敞开，减压彻底；后者如皮肤肿胀严重，则减压有可能不彻底，至腕上如组织肿胀严重压力大者，应切至腕横韧带。

②小腿筋膜切开术：可采用小腿双切口筋膜切开减压，如行小腿前外侧皮肤切口近小腿全长，可切开胫前筋膜间隙与外侧筋膜间隙两个间隙减压，即向前牵拉，可显出胫前外筋膜，将其近全长切开，再将皮切口向外侧牵拉，使腓浅神经留于筋膜原处，在外侧筋膜上做近全长切开。

③掌骨间隙减压术：手骨间筋膜间隙综合征常见的受累间隙为第2、3、4掌骨间间隙及拇内收肌间隙，对其减压应在手背、第2、3掌骨之尺侧做直切开，使肌肉减压，对拇内收肌间隙则在虎口背侧切开，稍牵开第1背侧骨间肌，切开拇内收肌肌膜，使之减压。

(3)术后处理：筋膜切开减压后的处理关系着手术治疗的成败，故甚为重要。必须指出，正确处理和切开时间的早晚即肌肉是否已经坏死是手术成败的决定因素。手术切开时机较早，切开后肌肉颜色迅速转红恢复血运者，应用大量无菌的大网眼纱布覆盖。筋膜间隙内肌肉等组织减压后，由于淋巴与静脉回流，渗出物很多，故需用大量无菌敷料。筋膜间隙切开减压是一个无菌手术，避免继发感染的主要方法是基本不换敷料，避免污染及尽早延期或二期缝合消灭伤口。因此在伤后3～4天之内，如敷料未曾湿透，则不需更换；如已湿透，则应在手术室条件下更换敷料。术后4天如肢体末端呈现皮肤皱纹等消肿现象，则应在手术室打开敷料检查，如已消退，可从切口两端开始延期缝合数针，拉拢皮肤，中间伤口如前述处理。到7～8天时再打开敷料，视消肿情况，在两端做早期二期缝合，遗留中间不能缝合的部位，如表面肉芽新鲜，可立即行植皮，或待10～12天时再次缝合或植皮消灭创面。一般均可做到10天左右消灭创面，避免感染。由于切口中肉芽瘢痕不多，以后肌肉活动功能恢复都较满意。

7、筋膜间隙综合征的中晚期治疗

(1)中期治疗：筋膜间隙综合征病例至伤后3～4周，肢体肿胀开始消退，疼痛消失，可视为中期，此时肌肉已坏死，神经干也已遭受损害，但挛缩畸形尚未出现，应尽快进行肌肉活动锻炼促其恢复，同时仔细检查受累神经的功能，如能残存部分功能，则说明该神经尚未遭受不可恢复的损害，在神经外膜及干内正在进行着纤维化的演变，如神经功能无进一步恢复者，应行手术探查，在手术显微镜下做神经松解，以期获得进一步功能恢复。

①我们的经验是，神经受累出现功能障碍之后，治疗以早为好，中期正是做神经松解的时机，前臂正中神经，小腿胫后神经于松解术之后，常有较满意的恢复，例如手掌指正中神经感觉的恢复和鱼际肌肉的恢复，足底胫后神经感觉和屈趾功能的恢复，这对手、足功能都是很重要的。

②神经松解术的方法以简单为好，于显露受损神经段之后，勿从基床上将神经游离，因神经干的血供系从周围组织供给，在筋膜间隙综合征的中期，组织缺血刚恢复到一定程度，但完全没有达到正常水平，游离神经干将会使之再缺血，障碍其恢复，主要的方法是于肌肉间隙显露神经干后，常见到该神经干变细，表面有纤维条压紧，使之不能呈柔软膨出状，松解的步骤是先切开神经表面的纤维组织，再切开神经外膜，不再做束间松解与分离，如此减压后，有助于神经血供和功能的恢复，周围肌肉缺血，也不做过多处理与探查。

(2)晚期治疗：松解挛缩及矫正畸形手术，不宜做得太早，尤其在儿童，应待其残余肌肉的功能恢复到最大限度，筋膜间隙缺血挛缩，除肌肉缺血坏死挛缩外，还有组织粘连，而加强锻炼常可使部分粘连得到缓解，深屈肌、浅屈肌、伸肌都挛缩时，一次手术做得很彻底，其效果并不见得好，因屈指深浅肌均松解或延长后，肌力丧失较多，加以术后固定，又可发生粘连，使锻炼效果不大，而分次手术，一次仅解决一部分，如浅屈肌一次，深屈肌一次，术后锻炼较易，恢复的效果也较好，不论术前或术后，积极锻炼肌肉活动是主要康复方法。

①前臂肌群缺血挛缩：主要为指屈肌与腕屈肌挛缩所致垂腕及屈指畸形，拇对掌功能丧失及手感觉丧失。由于受累肌肉多及长段神经干损坏，治疗较为困难。

②小腿肌缺血挛缩：矫正畸形，恢复足负重功能是治疗目的。在较轻胫后深筋膜间隙，主要畸形是屈、屈趾及足内收挛缩畸形，治疗方法是于内踝下弧形切口，显露胫后肌腱，将其Z形切断，进行延长，再于截距突起下显露趾长屈肌腱与长屈肌腱，进行Z形切断延长。术后以短腿石膏固定足及趾在矫正位置4周。对于重度马蹄内翻畸形，可行三关节固定术。

二、预后

早期诊断，早期治疗，预后良好。

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