踝部急性韧带损伤

踝部急性韧带损伤（acute injury of ligament of ankle），俗称关节扭伤，较之关节脱位更为多见，但踝关节韧带的一般性损伤往往不被人们所重视。踝关节韧带损伤十分常见尤其在体育运动中。大约80%-90%踝关节扭伤累及外侧韧带复合体。大约每天每10000人中就有一例发生内旋损伤。韧带损伤分为部分断裂和完全性断裂两类，前者称为踝关节的扭伤或捩伤，后者可发生踝关节的脱位或半脱位。临床上以外踝的腓距前韧带损伤和下胫腓前韧带损伤为多见，三角韧带损伤常合并在踝关节骨折脱位中。1.非手术治疗2.手术治疗3.推拿治疗发病机制造成踝关节急性韧带损伤的暴力大致分为直接暴力、间接暴力及肌肉拉力等3种，其中以间接暴力为主多为在高低不平路面或上下楼梯时不慎失，足踝部处于极度内翻跖屈位，使外侧副韧带过度牵拉而引起损伤。轻者使胫腓下韧带部分断裂，重者可使韧带完全断裂，并发踝关节半脱位和全脱位，或因踝关节远端超限外翻、外旋直接造成内踝和(或)下胫腓韧带损伤，此类损伤大多与内踝和(或)外踝骨折并存。病理生理踝关节关节囊纤维层增厚形成韧带，主要有三组： 内侧副韧带，又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带。主要功能是防止踝关节外翻，起自内踝，呈扇形向下，分束止于足舟骨、距骨和跟骨。根据纤维走向及止点的不同的又分为舟胫韧带，距胫韧带，跟胫韧带和距胫后韧带。 外侧副韧带，自外踝，分三束分别止于距骨前外侧，距骨外侧或距骨后方，故又称为距腓前韧带，跟腓韧带和距腓后韧带，是踝部最薄弱的韧带。 下胫腓韧带，又称胫腓横韧带，有两条分别于胫腓骨下端的前方和后方将将故、腓骨紧紧地连接在一起，加深踝穴的前、后方，稳定踝关节。若内侧副韧带损伤，将出现踝关节侧方不稳定，若外侧副韧带损伤，将出现踝关节各方向不稳定。临床表现外踝韧带损伤外踝韧带包括腓距前韧带、腓跟韧带及腓距后韧带，如前所述，外踝的腓骨小头较内踝长1cm左右，踝部扭伤时，很容易造成内翻位损伤，加之外侧韧带相对薄弱所以临床上多见外侧韧带损伤。在外伤时的瞬间视足的屈伸位置不同3组韧带的受累亦不相同。如跖屈时以腓距前韧带损伤为多背伸时则为腓距后韧带损伤而中间位时以腓跟韧带损伤多见。内踝韧带损伤此韧带分为深浅两层十分坚韧不易断裂。主要功能是限制踝关节外翻及过度外旋。大多数情况下内踝韧带损伤由外翻或外旋暴力所致此种外力通常引起内踝和(或)外踝骨折。但如果暴力来得十分突然，亦可引起三角韧带断裂。其中单纯韧带断裂者少见多并发有外踝骨折和(或)下胫腓关节分离。下胫腓韧带损伤下胫腓韧带位于下胫腓关节处，其韧带分为3部分： ①前胫腓韧带：起自胫骨，斜向外上方，于腓骨前方为止。②胫腓骨间韧带：自胫骨下端外侧至腓骨下端内侧，实际上为骨间膜的延续。③后胫腓韧带：从胫骨下端后内侧至腓骨下端内侧。下胫腓韧带损伤主要因外翻及外旋暴力直接造成临床上并非少见但易漏诊；合并三角韧带断裂(伴或不伴外踝骨折)的下胫腓韧带损伤，一般是三角韧带先断裂，以致下胫腓韧带的张应力突然增加，一旦超过其最大限度，则引起断裂。症状踝关节急性韧带损伤大多有明确的外伤史。临床上可发现患者的外踝前下方肿胀和疼痛、局部出现压痛、皮下产生瘀斑，关节活动受限及跛行等。将足被动跖屈并内翻时疼痛加重而背伸和外翻时可使疼痛减轻。当其完全断裂时踝关节处于跖屈位时可使距骨产生向前的位移内踝韧带损伤除有内踝下区域疼痛、肿胀皮下淤血青紫足运动受限外，内踝后方踝管可有肿胀淤血；下胫腓韧带损伤时症状与上述相似但其疼痛、肿胀均在踝关节前方而不在侧面。体征外踝韧带损伤检查局部有明显压痛以外踝下方韧带处最为明显，且多较局限易与外踝骨折相区别；内踝韧带损伤压痛多在内踝下部三角韧带附着处；下胫腓韧带损伤压痛在踝关节前方。特殊检查外踝韧带损伤 足被动内翻受伤的韧带被牵拉而疼痛加剧强行内翻患足则外踝韧带断裂处凹陷增大；内踝韧带损伤，强行外翻患足疼痛加剧并可能出现韧带断裂处凹陷，固定小腿前后推动足跟可有内侧活动范围增大现象；下胫腓韧带损伤时握住足跟作距骨侧向或旋转运动，可发现距骨活动范围增大。影像学检查在拍摄正侧位X线片时小腿应内旋20， 使踝关节横轴平行于X线片盒(图1)，这样使整个关节间隙等宽，胫骨与距骨之软骨下骨板也都平行。从胫骨下端软骨下骨板与外踝的软骨下线状影的连续对线关系出现台阶可以辨认出腓骨的轻微短缩也可观察到距骨外移以及外侧间隙增宽。外踝韧带损伤时常规片上仅见局部软组织肿胀影如果要使诊断进一步明确可局麻后再作内翻应力位拍片并与健侧对比。正常胫距内翻角为5～10(胫骨下关节面与距骨上关节面作足内翻时的角度)如此角大于健侧1倍，表示腓距前韧带断裂；大于2～3倍，则为腓距前韧带和腓跟韧带撕裂；大于5倍，则为外踝韧带完全断裂此时多合并腓骨远端骨折。侧位前后应力像上距骨无脱位，当腓距前韧带损伤后距骨出现向前半脱位像。内踝韧带断裂时可在局麻下拍踝关节外翻应力片检查，部分可显示胫腓下关节分离征。下胫腓韧带损伤时应作双踝对比拍片，观测双侧胫腓下关节之间距；必要时局麻后应力位拍片即分别将踝关节置于外翻、外旋内翻及正常位拍片，如显示胫腓骨分离，无论腓骨有无骨折，则表示三束韧带全部断裂；如腓骨下端在外展位时不外展，仅显示旋转，则表明后胫腓韧带未断裂，也可单将踝关节内翻拍片若见到胫骨和腓骨间隙增大超过3mm，则说明下胫腓韧带损伤显示踝关节半脱位。特殊检查踝关节穿刺造影 磁共振成像(MRI)检查：MRI具有良好的软组织分辨力能够确定踝部软组织内损伤血肿的范围辨明韧带的撕裂断裂损伤等。诊断明确的外伤史，外踝韧带损伤时踝前方肿胀、疼痛、局部出现压痛，皮下淤斑跛行等，内踝韧带损伤时，内踝下区域疼痛肿胀皮下淤血、青紫足运动受限下胫腓韧带损伤时症状与上述相似，但其疼痛肿胀均在踝关节前方而不在侧面。X线检查及应力摄片，可间接证实韧带损伤的存在，另外亦可行踝关节造影亦可间接证实损伤的存在MRI能够确定血肿的范围，辨明韧带的撕裂、断裂损伤的存在及程度。紧急处治方法1、踝关节扭伤后应尽快去医院检查，排除骨折和韧带断裂。如果不能马上去医院，伤者应马上自我检查，做轻微的踝关节内旋、外旋、内翻和外翻动作，如局部有尖锐疼痛，有骨擦音伴踝关节畸形或异常活动时，应考虑骨折，尽快到医院就诊。2、扭伤后应立即停止活动，最好是卧床休息，将患侧小腿和脚部垫高，以改善血液循环，减轻肿胀。3、大多数人认为扭伤后用冷敷对伤后早期可减轻内部出血、疼痛和肿胀。4、如不能马上休息应立即采用胶布固定可使踝关节外侧副韧带放松。方法：踝关节置于轻度外翻位，若有距腓前韧带损伤再稍背伸，用3-4条2厘米宽的胶布从足内侧起经足底、外踝绕至小腿前外侧中段，呈叠瓦状固定，再用绷带缠绕加强固定，有利于损伤修复，防止韧带修复后松弛造成关节不稳，同时起到韧带的临时替代作用。治疗非手术治疗1、外踝韧带不完全断裂：除一般性治疗如早期局部冷敷外，患足应予以严格制动以有利于韧带的修复。①前腓距韧带不完全性损伤：用小腿石膏固定于外翻背伸位3～4周拆石膏后以护踝制动及功能锻炼②腓跟韧带不完全性断裂：踝关节功能位(90～100)外翻状小腿石膏固定4周左右后续治疗同前。③后腓距韧带不完全性损伤：则用小腿石膏外翻、跖屈位固定4～5周。2、内踝韧带损伤中单纯三角韧带不完全性损伤：一般以小腿石 膏内翻位固定4～5周轻度者亦可用宽胶布内翻位固定3周解除固定后再行理疗及护踝外用。3、单纯性下胫腓韧带损伤：采用小腿石膏并于踝关节上方两侧塑形加压(用双侧手掌部加压)，以使其复位。固定4～6周后更换外用护踝。手术治疗手术适应证：大部分急性踝关节外侧副韧带损伤是通过非手术治疗完成的。只有在年轻的高水平运动员III级损伤伴有严重踝关节不稳时才施行手术治疗。 1、完全性外踝韧带断裂：除因全身情况不佳不能施术者外，原则上均应行韧带修复术。对修复困难的晚期病例，亦可用附近的部分腓骨短肌、大部或全部重建受损之韧带2、并发骨折的三角韧带完全断裂：对断裂的韧带行修补术，对有移位的骨折可同时行开放复位＋内固定术(多为张力带或螺丝钉固定术)。术毕以小腿石膏制动4～5周。拆石膏后行功能锻炼及外用护踝3、并发有下胫腓关节分离的三角韧带断裂(多伴有外踝骨折)：于手术的同时，用长螺钉将胫腓下关节固定，固定时间一般达8周 4、并发移位骨折的下胫腓韧带损伤：在对骨折行开放复位及内固定之同时多选用长螺钉加压固定及复位术后石膏制动6～8周并根据骨折愈合情况决定石膏拆除时间。