坐骨神经损伤

概述 坐骨神经(sciatic nerve)损伤是下肢最多的神经损伤。药物注射性损伤特别是注射青霉素，是导致坐骨神经损伤的最常见病因，又称医源性坐骨神经损伤。好发于儿童，其损伤原因与注射不当直接损伤或药物剂量太大刺激坐骨神经有关。锐器伤、髋臼骨折、骨盆骨折以及髋关节脱位特别是后脱位亦是导致坐骨神经损伤的常见病因。 诊断思路1．病史要点 有药物注射、骨盆骨折、髋关节脱位、刺伤、枪弹伤、分娩损伤、脊髓或神经病变等易引起坐骨神经损伤的病史，手术误伤也不少见。 2．查体要点 (1)运动：如损伤部位在坐骨大孔处或坐骨结节以上，则股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部肌肉全部瘫痪；如在股部中下段损伤，因胭绳肌肌支已大部发出，只表现为膝以下肌肉全部瘫痪；如为其分支损伤，则分别为腓总神经及胫神经支配区的肌肉瘫痪。 (2)感觉：除小腿内侧及内踝处隐神经支配区外，膝以下区域感觉均消失。 (3)营养：往往有严重营养改变，足底常有较深的溃疡。

【治疗方案及原则】

治疗：臀部坐骨神经损伤是周围神经损伤中最难处理和疗效最差的损伤之一。其各段损伤与局部解剖关系密切。治疗应持积极态度，根据损伤情况，采取相应的治疗方法。药物注射伤应争取尽早行神经松解术，生理盐水反复冲洗，术后采用高压氧治疗，可有效促进损伤坐骨神经再生修复，患者年龄越小，手术越早，效果越好；如为切割伤等锐器伤，应一期修复，行外膜对端吻合术，术后固定于伸髋屈膝位6ｖ8周；如为髋关节脱位或骨盆骨折所致的坐骨神经损伤，早期应复位减压，解除压迫，观察1ｖ3个月后，根据恢复情况，再决定是否探查神经；如为火器伤，早期只做清创术，待伤口愈合后3ｖ4周，再行探查修复术。晚期足踝部功能重建可改善肢体功能。

修复神经对促进感觉及营养恢复意义较大，可防治营养性溃疡。坐骨神经的显露如下述。

1.臀部及股上部坐骨神经的显露(图3)俯卧体位。手术步骤如下。

(1)切口：自髂后上棘下外4ｖ5cm处斜向下外，经股骨大粗隆内侧约2cm处呈弧形向内至臀皱襞远侧中点处，再沿股后正中线向下切开至需要的长度(图3A)。

(2)显露坐骨神经：切开臀筋膜，分开臀大肌直至股骨大粗隆处，再纵行切开股部筋膜至臀皱襞处。切断臀大肌外侧附丽于髂胫束及股骨的腱性纤维，将臀大肌连同其神经血管考起，以显露坐骨神经及梨状肌(图3B)。必要时切断梨状肌，以显露坐骨神经在梨状肌深面的部分。可用咬骨钳咬除部分骶骨或髂骨，显露坐骨神经出骨盆处。

2.股部坐骨神经的显露(图4) 俯卧体位。手术步骤如下。

(1)切口：沿股后正中线切开，长度视需要而定。可由腘窝延伸至臀皱襞(图4A)。

(2)沿切口切开深筋膜，注意保护股后皮神经(图4B)。

(3)沿股二头肌与半腱肌之间分离，并向两侧牵开，继续向深部分离(图4C)。

(4)向外侧牵开股二头肌，向内侧牵开半腱肌与半膜肌，分离神经周围的脂肪，显露坐骨神经。分离神经时应注意保护肌支(图4D)。

臀部坐骨神经损伤是周围神经损伤中最难处理和疗效最差的损伤之一，其各段损伤与局部解剖关系密切，治疗应持积极态度，根据损伤情况，采取相应的治疗方法。 1．保守治疗 如为髋关节脱位或骨盆骨折所致的坐骨神经损伤，早期应复位减压，解除压迫，观察1～3个月后，根据恢复情况，再决定是否探查神经。 2．手术治疗 如为药物注射伤应争取尽早行神经松解术，生理盐水反复冲洗，术后采用高压氧治疗，可有效促进损伤坐骨神经再生修复，患者年龄越小，手术越早，效果越好。如为切割伤等锐器伤，应一期修复，行外膜对端吻合术，术后固定于伸髋屈膝位6～8周。如为火器伤，早期只做清创术，待伤口愈合后3～4周，再行探查修复术。修复神经对促进感觉及营养恢复意义较大，可防止营养性溃疡。晚期足踝部功能重建可改善肢体功能。 3．治疗流程(图7

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诊断标准 (1)有药物注射史或锐器伤、髋臼骨折、骨盆骨折以及髋关节脱位等病史。 (2)查体： 1)运动障碍：如果损伤部位在坐骨大孔处或坐骨结节以上，则股后肌群、小腿前、外、后肌群及足部肌肉全部瘫痪；如果损伤部位在股部中下段，只表现为膝以下肌肉全部瘫痪；如为其分支损伤，则分别为腓总神经及胫神经支配区的肌肉瘫痪。 2)感觉障碍：除小腿内侧及内踝外，膝以下区域感觉均消失。 3)营养改变：足底常有较深的溃疡。(3)辅助检查：常用电生理检查和影像学检查，电生理学检查典型表现为患侧神经传导速度减慢，波幅下降F波或H反射潜伏期延长；体感诱发电位(SEP)潜伏期延长，波幅下降，波间期延长；坐骨神经支配肌肉的肌电图检查多为失神经电位，而健侧正常。诊断流程 诊断流程(图7-16)