转载尺管综合征

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尺管综合征CarpalulnartunnelsyndromeGuyon管尺神经卡压、腕尺管综合征

陈德松：《周围神经卡压性疾病》腕部尺神经卡压是较早被认识的上肢周围神经卡压病变之一，也是临床上仅次于肘部尺神经卡压的常见的尺神经卡压病变。

Guyon在1861年最早通过解剖学研究对尺神经在腕部经过的一个三角形间隙进行了描述，他注意到在此间隙内有尺动脉及其伴行静脉，以及尺神经通过。虽然他并未将此间隙描述成一个管道，但他指出尺神经在此有被卡压的可能。

Hunt可能是最早报道腕部尺神经卡压病例的作者，在1908年，他报道了3例尺神经深支卡压的患者，并称之为尺神经深支的职业性神经炎。

以后，Harris在1929年也报道了2例类似的病例。

1952年，Sedden报道了5例尺神经深支麻痹的病例，通过手术发现，其中4例是由于腕部的腱鞘囊肿压迫而引起的。以后，又有许多作者报道了类似的病例并发现了许多不同的病因，如脂肪瘤、尺动脉疾病、腕骨骨折、类风湿关节炎、腱鞘巨细胞瘤等。

1965年，DuPont等描述了4例尺神经卡压的病例，其中3例分别由尺动脉栓塞、腱鞘囊肿和创伤引起，仅表现为感觉的异常；而另一例由创伤引起的病例则表现为运动和感觉都受到累及。他们将此病变命名为尺管综合征。

随着对本病认识的不断深入，人们逐渐发现卡压的部位可以决定临床表现。因此，在1969年，Shea和McLaine将卡压根据病变的不同水平分为三型。

进入20世纪80年代后，根据Mackinnon和Dellon提出的周围神经卡压的命名原则，本病也逐渐被称为"腕部尺神经卡压"。

陈德松：《周围神经卡压性疾病》Guyon管是位于小鱼际肌区的近端，豌豆骨和钩骨钩之间的一个狭窄的间隙。它有一个入口和一个出口。在近端的三角形入口处，边界的组成是：上方为腕掌侧韧带，下方为腕横韧带的延续纤维，内侧为尺侧腕屈肌肌腱和豌豆骨。浅面和深面的纤维束可看作是腕横韧带向尺侧深部和浅部的延续。在管内，管壁的底部在桡侧是由腕横韧带组成，在尺侧是由豆钩韧带和豆掌韧带组成；管壁的顶部是多层结构，它由腕掌侧韧带组成，韧带向远端延续为小鱼际肌筋膜，在近端和前臂筋膜相延续，在桡侧和掌腱膜相延续，在韧带表面，覆盖有掌短肌；管的内侧壁由豌豆骨和小指展肌的腱性起点构成；管的外侧壁则由被覆有腕横韧带的钩骨钩和联系掌短肌筋膜与小鱼际肌筋膜之间的筋膜组织组成。在远端的出口处，可有从钩骨钩的顶部发出的腱弓样结构向内侧和近侧跨行至豌豆骨，并加入到小鱼际肌的腱性起点中。Dellon和Mackinnon的解剖研究发现该腱弓样结构在尸体标本上的发生率为40%。作者对20侧上肢在头戴式放大镜(×2.5)下解剖并观察Guyon管及尺神经在管内的行径特点，可见尺神经深支与小鱼际肌关系密切，小鱼际肌边缘呈腱性纤维的占60%，呈宽带状，长5.2mm(2～7.8mm)，该间隙的底为小指对掌肌，内侧为小指展肌，运动支深面为豆钩韧带，并有尺动脉至掌深弓的分支与深支伴行。本组4例发现伴行动脉横跨于尺神经深支上。管的内容物是尺神经、尺动脉及其伴行静脉，以及脂肪组织。尺神经在腕部近侧7～9cm处发出了手背支后，下行至腕部，在动脉的尺侧进入Guyon管。在管内，尺神经分为深支和浅支，即运动支和感觉支。尺神经感觉终末支在Guyon管内与运动支分开后，继续由浅面向远行走，最后跨过出口处的腱弓行至小鱼际肌的浅面，离开Guyon管；运动支继续向远侧向深面行走，最后在腱弓的深面下行，向桡侧绕过钩骨，行经小指短屈肌的深面，离开Guyon管。在出口处，尺神经深支的上方是腱弓，而其下方是豆钩韧带，因而可能在此受到卡压。在管内，尺神经深支发出支配小鱼际肌的肌支，支配掌短肌的分支则起于尺神经的浅支。尺神经浅支在出管时分为两个终末支，并最终延续为支配小指桡侧和环小指尺侧皮肤感觉的指神经。尺神经深支到达掌中部后，位于指深屈肌腱的深面，并发支以支配尺侧的两块蚓状肌、全部的骨间肌、拇收肌和拇短屈肌的尺侧头。尺动脉的掌深支和尺神经深支伴行至掌部，并参与组成掌深弓。

Gross和Gelberman根据尺神经分为深支和浅支的部位将Guyon管分为3个区：一区是指尺神经分叉处以近的部分；二区是指分叉以远包绕尺神经深支的部分；三区是指分叉以远包绕尺神经浅支的部分。此外，在腕部水平，肌肉和神经的解剖学变异和本病的发生常有一定关系，并可影响疾病的临床表现和对疾病的诊断。在肌肉的变异中，最常见的是掌长肌有一副束，其起于腱近侧，止于豌豆骨，形成一个弓状结构，尚未分支的尺神经伴随尺动脉穿经此弓。已有人发现副掌长肌腱可引起腕部尺神经卡压。尺神经的变异有：尺神经深支没有经过Guyon管，而是发出一支分支，经过钩骨的桡侧，即通过腕管，在钩骨远侧和其他分支汇合；终末段的尺神经深支也可发出一加入正中神经的运动支(Riche-Cannieu交通支)。尺神经的感觉支和正中神经、桡神经感觉支的交叉支配更为常见。在诊断时必须考虑到可能存在的这些变异。

陈德松：《周围神经卡压性疾病》Shea和McLaine(1969年)复习文献后列出了腕部尺神经卡压的原因，其中主要有：腱鞘囊肿(28.9%)、职业性神经炎(23.5%)。其他有文献报道的病因还有尺动脉疾病、腕骨骨折、掌骨骨折、异位肌肉、类风湿关节炎、既往腕部外伤后瘢痕、增厚的腕掌侧韧带、脂肪瘤、腕掌关节脱位、腱鞘巨细胞瘤、尺神经深支的解剖变异、远侧尺腕关节脱位未复位以及腕部的烧伤等等。也有报道在腕管综合征患者中可伴有尺神经卡压。Khoo将常见的原因分为肿块(特别是腱鞘囊肿)、解剖变异、创伤(包括急性和慢性)和血管疾病四大类。1990年以来，作者治疗了7例患者，2例不见明显解剖异常，3例为小鱼际肌的腱性弓状边缘压迫尺神经，1例为腱鞘囊肿，1例为伴行动脉压迫。

陈德松：《周围神经卡压性疾病》Shea和McLaine将腕部尺神经卡压根据神经在Guyon管内受压部位的不同分为三型：Ⅰ型：包括运动和感觉的损伤。运动的受累包括所有尺神经支配的手内肌，而感觉的受累则影响到手掌尺侧、小指两侧和环指尺侧的皮肤感觉。病变位于Guyon管或其近侧。Ⅱ型：只有运动功能的受累。尺神经支配的蚓状肌、骨间肌、拇收肌被累及，但小鱼际肌未受累。临床表现为骨间肌的萎缩，拇内收无力，环小指的爪形手畸形，Froment征阳性，而手部感觉正常。病变位于Guyon管的远端出口处。Ⅲ型：只有感觉功能的受累。感觉改变局限在手掌尺侧、小指两侧和环指尺侧的皮肤，手背皮肤无累及，而手部运动功能也正常。病变位于Guyon管的远端出口处。这种分型和Gross和Gelberman的解剖分区是相一致的。Shea和McLaine(1969年)复习了文献报道的136个病例后，发现Ⅰ型有51例(30%)，Ⅱ型有71例(52%)，Ⅲ型有24例(18%)。在Ⅰ型中，最常见的原因是腱鞘囊肿，其次是远侧尺桡关节附近的骨折和异位肌肉。在Ⅱ型中，最常见原因是腱鞘囊肿，其次是腕骨骨折。在Ⅲ型中，掌浅弓或尺动脉末端的栓塞是最常见的原因。Moneim复习了文献报道的121个病例(1928～1990年)，发现其中Ⅰ型为58例，Ⅱ型为53例，而Ⅲ型只有10例。作者近10年来共收治了7例本病患者，其中5例为Ⅰ型，1例为Ⅱ型，1例为Ⅲ型。陈德松：《周围神经卡压性疾病》询问病史应包括患者的职业史和运动习惯，是否在工作或运动时有小鱼际肌部的过度受压。同样应询问是否有既往的小鱼际肌部的外伤史或腕部的骨折、脱位史。与其他任何的神经卡压病变一样，存在全身性疾病如糖尿病、肾病、慢性酒精中毒、营养不良、麻风病等均可诱发压迫性神经疾患，作系统回顾时应加以注意。手部运动和感觉功能的检查对于明确诊断和定位是必须的。感觉检查应包括尺神经浅支和腕背支的分布区。压痛点的存在常有助于定位。单独的小鱼际肌和蚓状肌、骨间肌的肌力减退多提示腕部尺神经的病变。应注意有无尺侧腕屈肌和环小指屈指深肌的肌力减退，以鉴别肘管综合征的可能。中或重度的爪形手畸形是低位尺神经损伤的典型改变，而高位尺神经损伤时爪形手畸形多不明显，这与手内肌与屈指肌肌力平衡情况有关。此外，在定位时，除了考虑尺神经正常支配外，必须要考虑到可能存在的解剖变异。肌电图检查有助于本病的确诊和定位。可能存在神经的解剖变异时，应用诊断性封闭有助于确诊。其他辅助检查有手部X线检查，应摄腕部正侧位片以明确钩骨钩有无病变。

另外超声检查和MRI检查有助于明确Guyon管处是否存在腱鞘囊肿。

高世明编《现代医院诊疗常规》(一)发病缓慢，腕部疼痛并向环、小指及前臂放射。(二)腕部尺侧有压痛及放射性疼痛，强力屈腕时疼痛加重。(三)小指及环指尺侧半掌面感觉减退，部分患者可有骨间肌瘫痪。(四)肌电图示第一背侧骨间肌的终末潜伏期延长。陈德松：《周围神经卡压性疾病》（一）肘部尺神经卡压：即尺神经在肘部的受压，因此手背的感觉通常也累及，并可有尺侧腕屈肌和环小指屈指深肌的肌力减退。Tinel征在肘后可为阳性，爪形手畸形程度较轻，屈肘试验可为阳性，而屈腕试验一般为阴性。（二）臂丛神经血管受压症(即胸廓出口综合征)：臂丛下干受压时，可表现为手和前臂尺侧的感觉改变、手内肌肌力减退；锁骨上下叩击时Tinel征可为阳性；可同时有血管受压的表现；Adson等特殊试验可为阳性。（三）颈椎病：颈椎病大多累及C5、6神经根，偶尔可累及C8和T1神经根，可以出现手和前臂的感觉改变，大、小鱼际肌肌力减退。常有颈部的疼痛不适，神经根牵拉试验阳性。（四）腕管综合征：即正中神经在腕管内的卡压，表现为桡侧三指半掌面的感觉减退或消失，大鱼际肌的萎缩和肌力下降，Tinel征在腕管处可为阳性，（五）运动神经元疾病：腕部尺神经卡压的Ⅱ型最易和运动神经元疾病混淆，但运动神经元疾病的手内肌肌萎不仅局限在尺神经支配的手内肌，大鱼际肌群亦可累及。（六）双卡综合征：腕部尺神经卡压合并有臂丛神经血管受压症、肘部尺神经卡压或腕管综合征时诊断常易混淆，电生理检查有助于相互的鉴别诊断。

陈德松：《周围神经卡压性疾病》（一）保守治疗：对有轻度症状的患者可给予1～3个月的保守治疗(包括夹板固定、避免腕部过度运动、服用非甾体类消炎镇痛药、局部封闭等)。保守治疗特别适用于怀疑与职业或运动因素有关的腕部尺神经卡压。但由于在患有腕部尺神经卡压的病人中，很大一部分是由于占位性病变引起。因此，如果保守治疗无效，或怀疑由占位性病变引起的卡压，或就诊时已有肌肉萎缩的重度患者应及时进行手术减压。（二）手术治疗：和肘部尺神经卡压的手术治疗相比，对本病的手术方法意见较一致，且手术效果肯定。1.方法：手术应在满意的麻醉和充气止血带下进行。切口应离开大鱼际肌纹尺侧6～7mm，即正好在正中神经和尺神经支配区的分界线上。在向近端延伸时，应呈"Z"形经过腕部。可在腕部近侧尺侧腕屈肌下找到尺神经后，向远端分离。切开腕掌侧韧带后，即打开了Guyon管，然后应分别确定尺神经的深支和浅支，并予以彻底松解。如果存在肿块、异位肌肉或突出的骨赘，则应予以切除。应常规检查尺动脉有无病变。2.结果：腕部尺神经卡压的手术疗效：Dellon等通过文献复习发现在43例因腕部尺神经卡压进行手术的患者中，41例有改善，1例仍有严重的肌萎缩，1例不详。其中，37例(86%)患者的疗效为优，4例(9%)为良。华山医院的7例患者全部进行了手术治疗，其中6例患者术后的症状和体征均有明显恢复，1例Ⅱ型的患者术中发现尺神经深支已广泛变性，作松解术后随访1年余，功能无恢复，而二期作了爪形手的矫形术。6例手术有效的患者中，1例严重肌萎者自觉症状改善，未进一步加重，但肌萎未恢复，1例肌力恢复，但爪形手未彻底消失，其余4例症状完全消失，肌力恢复。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）症状较轻者，夹板固定，局部休息。（二）局部休息无效或症状较重，尤其有骨间肌瘫痪者，及早手术探查尺管，作尺神经减压，探查尺管时如有囊肿，予以切除。

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