上颈椎不稳症介绍首页

颈椎本身从出生后即包含着许多不稳定性因素尤其是椎间关节的水平位、韧带的松弛及脊髓与椎管的比例等均构成其不稳定的解剖学基础。颈椎椎节不稳既是颈椎病病理生理改变中的一个过程在持续时间过久时又可以是一个独立性疾患。上颈椎不稳症主要包括枕颈不稳及寰枢关节不稳两类，前者以外伤及枕颈部畸形为多见病情亦较为严重。而后者除与颈部外伤相关外，在儿童则多发生于咽喉后壁处炎症之后此乃由于寰枢关节局部韧带松弛之故，在治疗上，对早期病例较前者相对为易预后亦多较好，但晚期病例，或是因外伤或先天畸形所致者病情多较复杂，预后差别亦较大。

本病的主要难点是对本病的认识及在此基础之上的早期诊断与及时治疗

其他症状

视造成局部不稳的原因类型部位及具体情况不同其临床与X线表现差异较大因器质性病变所引起的不稳(颅底凹陷症齿突骨折脱位后等)症状多较重;而仅仅由于动力性因素引起的暂时性不稳症状则较轻多表现为椎-基底动脉供血不全症状病程长发病缓慢者其症状较轻而急性发生者的症状重使椎管矢状径变宽的损伤(如Hangman骨折寰椎分离性骨折等)后期残留的不稳从X线片上看十分明显但临床症状却轻(图3);而使椎管变狭窄的损伤其表现当然较重由于上述各种原因本病的临床症状及影像学所见特点可相差甚大在观察判定与诊断上需全面考虑但仍应以临床为主

临床主要特点：

1.颈部症状 主要表现为以下特点：

(1)被迫体位：常呈僵硬状及失灵活感患者喜用双手托住下颌以减轻头颅的重量或是采取卧位不愿多活动头部

(2)活动受限：亦较明显尤以旋颈时为甚几乎可减少正常活动量的一半以上

(3)痛与压痛：多主诉枕颈部痛感压之尤甚有时可出现电击样感检查时应小心切勿用力过猛以防发生意外

2.神经症状 多表现为四肢锥体束征此时表现为肌张力增高及反射亢进等症状以下肢为重;并出现步态不稳似有踩棉花感上肢主要表现为手部精细动作障碍四肢可有麻木疼痛及感觉过敏等感觉障碍症状位置觉及振动觉多减退后期则出现痉挛性瘫痪

3.椎动脉供血不全症状 上颈段不稳波及椎动脉时可出现明显的椎-基底动脉供血不全症状尤其是寰椎后方椎动脉沟处有骨环或半骨环残留者更易发生临床上约有半数病例仅仅表现此症状(却无脊髓或根性症状)因此在对椎动脉型颈椎病诊断时必须考虑到此处病变的可能性并加以排除

4.反射改变 除正常反射亢进外Hoffmann征多阳性 Babinski病理反射有时亦可引出

5.其他症状 视造成上颈段不稳的具体原因不同尚可有其他各种症状因炎性所致者除咽部红肿外多有低热白细胞计数升高和红细胞沉降率增快等;因外伤后遗症所致者多伴有其他体征应注意体格检查

主要依据：既往病史包括有无先天发育性畸形外伤史及咽喉部炎症等;临床症状特点以及X线片或其他影像学检查(CT及MRI检查)等在临床上可将其分为器质性不稳和动力性不稳两类

1.器质性不稳 多因颈枕部病变所致包括：

(1)自发性寰枢椎脱位：以儿童为多见多因咽喉部炎症所致

(2)外伤性寰枢椎脱位后遗症：急性期治疗不当或损伤严重者均可引起不稳症

(3)颅底凹陷症：并非少见应注意早期诊断主要在于对本病的认识

(4)上颈椎外伤后遗性不稳症：除寰枢椎脱位外尚包括上颈椎其他各种骨折等损伤后期由于韧带撕裂松弛所致者

(5)肌源性上颈椎不稳：主要是各种累及颈部肌肉的疾患包括高位脊髓侧索硬化症肌营养不良症等均可造成上颈椎不稳虽较少见但预后不佳

(6)医源性上颈椎不稳：主要指由于操作手法过重牵引过度等所致者

(7)其他：各种中毒性疾患及脊柱畸形等均可继发不稳症

2.动力性不稳 主要因横韧带翼状韧带或齿状韧带及周围关节囊等松弛与不稳所致者除可查出明显原因可归于器质性不稳症外其余均属此类此种不稳除可引起前后向或侧向(左右)不稳外(可分别从X线侧位及正位片上判定)尚应注意因一侧翼状韧带松弛所引起的旋转不稳(图6)

上颈椎不稳症的病因(一)发病原因

引起上颈椎不稳的因素有多种例：先天性发育异常头颈部外伤局部炎症解剖因素和供血因素等

(二)发病机制

1.先天性发育异常 上颈椎是脊椎中最易发生发育性畸形的部位之一临床上较为多见的有：

(1)齿突畸形：最为多见(见图1)主要表现为：

①齿突缺如：较为罕见作者曾遇到数例此时由于寰椎横韧带与齿突扣锁关系的丧失以至于成年后表现为严重的枕颈和(或)寰枢椎半脱位甚至可以发生意外而突然死亡

②齿突发育不良：较前者多见多表现为齿突发育不全在青少年时可毫无症状甚至到成年以后也仍可毫无异常感但常因外伤等诱因引起枕颈关节脱位或半脱位以致可以造成致命性后果(其中包括手法操作或大重量牵引治疗时发生者)

③齿突分离：系因在发育过程中齿突的骨化中心与椎体的骨化中心未融合之故多在摄X线片后发现易与齿突骨折相混淆两者的鉴别主要根据前者无外伤史齿突表面光滑及无骨折线可见等特点此种畸形除可引起头颈部变形外亦易因外伤而造成致命的后果

(2)寰椎枕骨化：寰椎枕骨化亦称枕颈融合(Klipper-Feil综合征)主要是由于在胚胎发育过程中枕骨节与第1颈椎骨节分节不全所致又可分为：

①完全性寰椎枕骨化：即寰椎的前弓后弓与枕骨大孔边缘完全相连融合成一块状态

②部分性寰椎枕骨化：多表现为前弓处融合而后弓则不融合或局部融合;或表现为一侧融合而另一侧不融合由于这种畸形致寰枕间隙消失(或狭窄)以致颈部运动范围受限颈部变短且多合并有颅底凹陷症

(3)先天性短颈畸形：由多种因素引起除枕颈融合可以引起短颈外在下颈椎常以半椎体畸形或椎体融合(先天性)为多见由于颈椎的高度减少外观呈短颈状且多伴有斜颈等其他畸形外观

(4)其他畸形：副枕骨畸形寰椎后弓缺如寰椎后方椎动脉沟环形成(或半环状)前寰椎或副枕椎畸形等均与上颈椎不稳有关

2.头颈部外伤 任何头颈部外伤都可波及上颈段造成局部韧带肌肉及关节囊的损伤从而构成局部不稳的常见因素;尤其是近年来随着高层建筑的增多高速公路及高速车辆的发展这种外伤日益增多在临床上常见的挥鞭性损伤对上颈段的影响不亚于下颈段且早期不易被发现在外伤情况下如果颈椎本身伴有先天性畸形则更易引起脊髓的损伤甚至导致患者立即死亡此外在临床上常可遇到的寰椎椎弓断裂及Hangman骨折等亦可构成上颈椎不稳定的多发性因素之一

3.解剖因素 在正常情况下寰椎椎管矢状径大多超过20mm其中前1/3为齿突占据中1/3容有脊髓后1/3为椎管的代偿间隙因此外伤所造成的半脱位如未超过椎管矢状径的1/3时则一般不易引起脊髓的受压症状尤其是慢性脱位者但由于颅底寰椎及枢椎的小关节面均近于水平状因此在遭受外伤时易引起完全脱位(都超过椎管矢状径的1/3)以致因脊髓受压而引起瘫痪或致死由于椎动脉从寰椎上方椎动脉孔穿出并沿椎动脉沟进入颅内因此当此处不稳定时椎动脉亦可被波及以致引起狭窄折曲或痉挛出现椎-基底动脉供血不全症状

4.局部炎症 咽喉部的各种炎症亦是造成颈部不稳定的重要因素之一尤其在儿童是引起上颈椎自发性脱位的直接原因主要是由于炎症造成韧带与关节囊松弛所致因此在临床上必须对咽喉部的各种炎症加以重视积极治疗

此外因颈椎结核引起的骨质破坏类风湿关节炎所致的上颈椎周边韧带钙化等均是构成上颈椎不稳的因素之一

5.血供因素 上颈段的血供一般较为丰富但齿突的血供类似股骨头处来源于中央动脉周围动脉和局部韧带(翼状韧带与齿尖韧带)上的细微血管支齿突一旦骨折则前两者通过基底部来的血供中断而仅靠顶端的细微血管支供血这当然不足以维持需要以致影响愈合而增加上颈段不稳的因素(图2)

6.其他因素

(1)颈椎退行性变：尽管其对上颈椎的影响不如对下颈段的影响明显但对不稳症的发生与发展同样是起着促进作用

(2)肿瘤：位于上颈椎局部的肿瘤包括椎管内肿瘤等均可引起此处的松动与不稳

上颈椎不稳症的检查方法本病除需与一般疾患鉴别外在临床上主要需与以下病种相区别：

1.脊髓型颈椎病 在未对患者进行详细的临床与影像学检查前易将两者混淆但如能想及本病并对上颈椎摄以动力性点片则不难鉴别

2.椎动脉型颈椎病 两者引起完全相同的临床症状可借助X线片CT或MRI检查等加以鉴别必要时行椎动脉造影或MRA检查等进行判定

3.偏头痛 在枕颈不稳时由于第1颈神经受累而引起头后部剧痛易被误诊为偏头痛此时除可根据两者各自的临床特点加以鉴别外对枕大神经行封闭疗法将有助于鉴别诊断

4.颈部肿瘤 椎骨的肿瘤易被发现但椎管内的肿瘤尤其是枕骨大孔附近处的肿瘤则易漏诊作者于十余年前(MRI出现前年代)曾遇到4例脊髓造影阴性而实际为此处肿瘤的病例因此凡疑及此种情况者可及早行MRI检查将有助于早期诊断

5.其他 尚应与颈型颈椎病颈背部筋膜纤维织炎及颈部扭伤等鉴别