肾损伤中医治疗诊断方法

肾脏位于第12胸椎和第2腰椎之间脊柱两侧的腹膜后间隙，受到腰大肌、椎体、肋骨及前面腹腔脏器的保护，肾脏外面被Gerota氏筋膜包围（下方例外)，其中富有脂肪，统称脂肪囊。形成肾脏的脂肪垫，同时肾脏本身有一个椎体上下的活动度可缓冲外来暴力的作用，所以轻度外力，肾脏不易受到损伤。由于肾脏包膜薄，血流量非常丰富，占心脏排出量的1／4，因而增加了肾实质的脆性，在受到外来直接或间接暴力打击、强烈肌肉收缩、锐器伤、医源性损伤（如输尿管抽管过高，逆行肾盂造影，注射造影剂压力过大，肾囊封闭，肾穿刺取活组织检查)等，均可造成肾损伤。肾损伤多见于20～40岁的男性。（肾脏原已有病变如肾积水、肾囊肿、肾结核等，轻微震动，也能导致肾脏自发性破裂)。其损伤程度有很大差异，但由于肾血流及血循环丰富、挫伤或裂伤也容易愈合。

证候：腰痛如刺，痛有定处，轻则俯仰不便，重则痛剧不能转侧，痛处拒按，小便滴沥不畅，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉弦。

辨析：跌仆坠堕，伤于腰部，损及肾体，瘀血阻滞，经脉不通，故腰痛如刺，痛有定处，按之痛甚；轻则俯仰不便，重则痛剧不能转侧。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩沉弦均为瘀血内停之征。

证候：尿血淡红，或鲜红，腰部刺痛拒按，或有发热，口渴。舌质紫暗或有瘀点，瘀斑，苔白或黄，脉细涩或沉细。

辨析：外伤及肾，脉络破损，血不得循经运行，而溢于尿路则尿血；瘀血阻于肾体，经脉不通，则腰部刺痛拒按；血瘀壅滞，郁而化热，则出现身热，口渴，苔黄等症。舌质紫暗或有瘀点，瘀斑，脉沉细涩为瘀血在里之象。

证候：腰膝痠痛，头晕乏力，小便不利。或见心烦、失眠、口干、舌红，脉细数。或见手足不温，面色晄白，舌淡，脉沉细。

辨析：气血瘀阻日久，肾失濡养，肾精亏耗，骨髓不充，故见腰膝痠痛；气化失常则小便不利。肾阴耗伤，虚火上炎，则心烦、失眠、口干、舌红，脉细数。若肾阳虚亏，则手足不温，面色晄白，舌质淡，脉沉细。

证候：突然昏厥，四肢厥冷，大汗淋漓，面色晄白，口唇无华，呼吸微弱，甚则目合口张，鼻鼾息微，二便自遗，舌质淡，脉芤或细数无力甚则脉微细欲绝。

辨析：大量的出血，血虚不能上承，故突然昏厥，面色晄白，口唇无华；气随血脱，阴阳离决，故见呼吸微弱，目合、口张、鼻鼾、二便自遗；四肢厥冷，冷汗淋漓，脉微细欲绝为阴精欲绝、阳气暴脱之危征。

（一)闭合性肾损伤

诊断一般并不困难，受伤后有腰部疼痛及血尿（肉眼或镜下)即可认为是肾损伤，但临床症状颇不一致，主要表现是：

1．休克：许多作者认为，多数病例呈现休克现象，我们临床观察，多数肾挫伤、裂伤患者并不出现休克，仅有少数病例肾脏破裂极为严重，肾蒂伤或有其他复合伤者，才出现休克，而肾脏虽破裂较重，但大血管一般不易撕裂，加上肾周有大量脂肪填入裂口、与凝血块一起

形成自然的压迫止血。故休克在闭合性肾损伤的患者中并不多见，因此如伤后出现休克，而且是进行性加重，应考虑是否有其他内脏损伤。

2．血尿：这是肾损伤最常见最重要的症状之一，肾损伤可以说都有血尿，多数为肉眼血尿。

3．疼痛：多数患者伤后出现腰部及上腹部剧烈疼痛，活动时加重。肾区疼痛多系肾实质损伤，肾被膜下出血及腰部软组织挫伤所引起，当肾周出血及尿外渗时，临床上即出现腹壁肌紧张与强直、出现腹膜刺激征，压痛、反跳痛逐渐加重，当血尿伴有血块时可出现肾绞痛。

4．腰部肿块：肾破裂时由于出血或尿外渗，在腰部可出现一不规则弥漫性肿块，边界不清楚，如肾周筋膜完整，肿块是局限的。

（二)开放性肾损伤

多发生于战争条件下如手弹、弹片、刺刀、匕首及尖刀所致，观察伤道的出、入口方向，判断有无肾损伤的可能性，出血多，疑有伤口漏尿者，可静脉注射0．4％靛胭脂10毫升，观察溢出液是否变蓝。如肾脏破坏严重，呈粉碎性裂伤，常来不及抢救死亡于大出血。

根据肾损伤的程度常分为：①肾挫伤。最为常见，占闭合伤的60％—80％，仅为肾实质的淤血或微小的裂伤，肾被膜、肾盂粘膜完整。②肾部分裂伤。轻微的裂伤，肾被膜可完整，仅在被膜下形成血肿。如被膜也有裂伤，血液外渗形成肾周围血肿。若肾盂、肾盏裂伤则血流入肾盂。③肾全层裂伤。血、尿向外渗入肾周围组织，血向内流入肾盂，外渗尿液如一个月左右仍不吸收，即可形成囊肿，称为肾旁假囊肿。外渗的尿液也可渗到已破裂的腹膜腔内或胸腔内，引起尿性腹膜炎及尿胸。④肾破裂。为严重的肾损伤，肾可破成碎块，引起严重出血，若不及时处理常可致死。⑤肾蒂断裂伤。常发生于自高处跌下的间接伤，肾因重量向下坠，肾动脉与主动脉交接处较固定，肾蒂容易在该处断裂。伤员常因大出血、休克、不及抢救而死亡。

肾损伤的不良后果，早期为出血，晚期为感染，尤其在有血肿与尿外渗时，感染可发展成周围脓肿或脓肾。肾损伤的症状与损伤程度有关，需注意勿因其他内脏损伤掩盖肾损伤的症状而延误诊断。主要症状有：①休克。严重肾损伤多伴有休克，须密切观察处理再次出现休克，表示有再发性出血。②出血。出血量大小不一。伤后数周还可出现继发性出血应予警惕。③血尿。可以是镜下或肉眼血尿。如肾蒂、输尿管完全断裂或输尿管被血块、肾碎片堵塞可无血尿。④疼痛与肿块。出血或尿外渗，可引起肾区局部肿胀疼痛和肌肉强直，应严密观察其发展，加重时则需手术处理。

诊断除症状体征外，常需借助于辅助检查。最常用的是放射线检查。①尿路平片：仅见一些与肾损伤有关的间接征象，如下位肋骨、横突骨折，脊柱向健侧侧突。因肾包膜下血肿而肾影扩大。因血尿外渗而肾影、腰大肌影消失，伤侧膈肌抬高。血、尿渗入腹腔致腹膜炎和麻痹性肠梗阻表现。②静脉尿路造影：常规剂量静脉尿路造影常因疼痛而难以忍受加压腹部和伤肾分泌功能减退而显影不佳。大剂量静脉尿路造影可克服这些缺点。断层摄片可减少肠内容物的干扰。无严重肾外伤时可清楚见到集合系统中的造影剂。轻度肾实质损伤时可见个别肾盏变形。肾盂肾盏内的血块则表现为充盈缺损。肾实质内血肿在断层片上为密度增高影。肾全层裂伤或肾盂破裂时可见造影剂外渗。血、尿外渗可使输尿管推移、肾盂肾盏受压变形。除了解伤肾受伤情况外，同时可了解对侧肾功能情况。伤肾不显影也可由休克、血管痉挛、栓塞或反射性无尿。故静脉尿路造影应在纠正休克后进行。③逆行肾盂造影：因易致逆行感染，且伤员常因疼痛不能耐受，故多以静脉尿路造影代之。④肾血管造影：急性损伤时一般不用，在损伤后期病情稳定后可以考虑。施行肾动脉造影可显示肾血管的分布与状态。肾实质裂伤、肾内血肿、血管损伤、肾动脉栓塞、动静脉瘘时均有特殊表现。必要时可行选择性肾动脉造影并可通过导管注入栓塞剂（自身血块)以达到止血的目的。⑤CT检查：清晰地显示各种损伤。放射性核素扫描可见肾损伤部位核素浓度减低。超声波检查可作为肾损伤的初步诊断方法。

轻度闭合性肾皮质挫伤和裂伤可以非手术治疗。包括静卧休息至少两周，避免过早活动引起再出血。应用镇静止血或止血剂和抗生素。并鼓励多饮水。在治疗中严密注意伤情变化，观察尿液血色浓度的改变，可将每次尿液留在试管中比较。测量血压、脉搏、血红蛋白和红细胞压积。特别注意局部肿胀是否增大。

开放性肾损伤和严重闭合性肾损伤，如严重肾挫裂伤，尿外渗，肾蒂损伤均应尽早手术治疗。

手术应在充分估计和准备下进行。如有严重失血、休克应先纠正。如疑有腹腔内脏器损伤应经腹部切口探查。首先控制肾蒂，然后再探查伤肾。术中应探查其他脏器有否损伤。清创、止血、缝合时应尽量保留肾组织。损伤无法修复时可行部分肾切除或肾切除。但作肾切除之前必须确定对侧肾脏完好。

肾损伤治疗，应依伤员的全身情况，肾损伤的程度以及其他器官有无严重损伤而定。但治疗的目的是最大限度的保存具有功能的肾组织。轻微肾挫伤经短期休息可以自愈，约85～90％的肾挫伤及裂伤可用保守疗法治愈。而需施行手术者仅属少数。

1. 患者应绝对卧床休息2～3周，出院后6周内勿做剧烈运动或重体力劳动，避免再度出血。

2. 密切观察：定时测量血压、呼吸、脉搏、体温，对有严重休克患者。首先抗休克治疗，边治疗边动态观察生命体征是否稳定。血尿颜色的加深或变浅，腰部肿块的出现及是否增大。合并伤是否存在，定期测定血红蛋白和红细胞压积。

3．补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。

5. 其它治疗包括使用止痛、镇静药物。肉眼血尿重者用止血剂如维生素K3，6氨基已酸及止血芳酸、立止血等。

肾损伤的手术治疗包括切开引流、止血修补，肾部分切除术，血管重建、肾离体修复术和自体肾移植术。而肾碎裂伤和肾蒂伤无法修复，可行肾切除术。但切肾之前需对健侧肾进行了解，以防将外伤的孤肾切掉。

1. 开放性肾损伤：如枪伤或从前面进入的锐器伤，需从腹部切开进行手术，除作扩创缝合及引流外，还需探查腹腔其他器官有无损伤。从腰背部刺伤的不一定需要手术探查，但出血多或有合并伤的应手术治疗。

2．闭合性肾损伤：根据影像学检查结果，对侧肾的情况，拟定手术方案甚为重要。对严重肾裂伤、肾脏碎裂伤及肾蒂损伤需早期施行手术治疗。闭合性肾损伤的病人在保守治疗期间出现下列指征时，需施行手术治疗。

根据肾挫伤的部位、范围、程度以及出血量和有否尿外渗等情况制定治疗方案。并要严密观察病情变化，随时调整治疗方法。其治疗方法包括抗休克、非手术疗法和手术疗法三个方面。

肾损伤严重或有合并伤、出血较多的重度休克，应尽早控制出血，并采取输血、补液、扩容，止痛、纠酸、吸氧等综合措施，以改善微循环的血液灌流，从而纠正休克。其手术时机的选择，一般待休克初步纠正之后。但在估计不尽早手术而休克无法纠正时，应在积极抢救

休克的同时，果断进行手术。在用西医疗法的同时，配合辨证中药，能更快地纠正休克。休克属中医厥证，脱证范畴。损伤性休克早期多呈脱证，表现为面色青白，肢冷多汗，气短气促，舌淡脉细，宜投独参汤急补其气。气脱导致亡阳、寒厥时，见四肢厥冷，身凉多汗，面色苍白，舌质淡白，脉微欲绝等证，宜选用参附汤以回阳救逆。出血性休克，中医称血脱，其表现为面色苍白，四肢厥冷，头晕眼花、心悸、舌淡，脉芤或细数无力，治以补血为主，方用当归补血汤。血脱导致亡阴而见烦躁，手足热，微汗，口干欲饮，舌淡红，脉细数无力等证者，治当滋阴补气，用生脉散合增液汤加减。

1．手术指征：①凡经积极处置而休克难以纠正；②大量血尿不止；③腰部肿块迅速增大；④腹膜刺激征明显；⑤合并伤或严重感染；⑥开放性肾损伤者，均应及时手术治疗。

3．术后调治，常规术后处理。重度肾损伤者，失血较多，病情严重，复加手术，受刀刃切割，气耗血溢，阴精更伤。虽输血、补液可提供"阴津"的物质基础，但由于脏腑功能尤其肾之气化功能未复，营血津液仍不能化生。若及时应用扶正中药，则可调整脏腑化生气血的功能。气为血帅，血随气行，伤气必伤血，伤血必伤气，故应治血与治气兼顾，调阴与和阳并重，使阳得阴助而气化无穷，阴得阳升而泉源不竭。本病失血，多兼血瘀，瘀不去则新不生，故当按"亡血者，宜补而行之"（《正骨心法要旨·内治方法总论》)的原则，佐以活血调气之品，使补血不留瘀，补气不滞气。王好古主张对"虚人不宜下者"宜用四物汤加穿山甲，可供参考。肾脏损伤，肾气受损，肾阴耗伤，故在治疗过程中，勿忘填精补肾之法。术后常用方药：独参汤、补血汤、生脉散、四君子汤、十全大补汤、人参养营汤、金匮肾气丸、六味地黄丸，增液汤、四物汤等。可按辨证施治原则而选用，以使正气复，脏腑健，气血旺，津液布，血脉利，水道通，阴平阳秘而渐趋康复。

《素问·缪刺论》曰："人有所坠堕，恶血留内……下伤少阴之络。"直接或间接暴力伤于腰部，损及足少阴肾经脉络时，"其血无不离经，凡离经之血，与营养周身之血已睽绝而不合……此血在身，不能加干好血，而阻断新血之化机"（《血证论》)。这种离经之血，留于腰肾，而致经脉不通则"腰痛"；溢于尿路，由小便排出即为"尿血"。在病变过程中，瘀血凝滞是其主要病理机制。正如《金匮翼·腰痛》所说："盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不为之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞。"《仁斋直指方·腰痛方论》进一步指出："坠堕损伤，则瘀血为之凝结。"病久若损及真阴、元阳可形成肾虚证。气血互为依存、互为资生、阴阳相随，若大量出血，血脱则气无以附，可导致"厥证""脱证。"