肾损伤危险因素
王玉 北京大学第一医院肾内科副主任医师，临床医学博士。主要从事慢性肾脏病进展及防治的相关研究与临床工作。对肾脏病患者高血压的评估及治疗有一定经验。
编者的话
每每提到尿酸高，懂得一些疾病常识的人就会联想到痛风。而据一篇发表在《中华医学杂志》上的论文披露，尿酸水平的高低不仅与痛风有关，更是早期肾功能损害的独立危险因素。
那么，尿酸高究竟意味着什么？是否就是肾损伤的危险信号？除了尿酸，哪些指标的异常说明发生了肾损伤？造成肾损伤的危险因素都有哪些？本版就此问题邀请心血管内科、肾内科、内分泌科、风湿免疫科的专家撰稿解答，希望读者看后能获得一些启示。
四川大学华西医院心血管内科教授陈晓平
尿酸大量沉积造成肾损伤
尿酸是人体嘌呤代谢的产物。国际上将高尿酸血症的诊断标准定义为男性血尿酸水平420μmol/L（7.0mg/dl），女性360μmol/L（6.0mg/dl）。从目前的流行病学数据来看，近年来，我国高尿酸血症的患病率逐年升高，且南方和沿海经济发达地区的患病率较国内其他地区高。根据近年各地高尿酸血症患病率的报道，保守估计目前我国有该类患者约1.2亿，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年来年轻化趋势加剧。
影响肾功能的危险因素很多，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟及超重等。近年的研究逐渐使人们认识到，尿酸高是这些疾病的危险因素，可以造成这些疾病的发生和发展。在一个对6403名患者的研究中发现，血尿酸是肾功能异常的独立危险因素，其风险甚至高于尿蛋白量。
血尿酸升高与肾脏疾病关系密切。尿酸可大量急性沉积在肾脏组织内，导致急性肾脏功能衰竭，也可慢性沉积造成慢性肾脏损害。最近的研究证实，血尿酸每升高60μmol/L（1mg/dl），肾脏病风险增加71%，肾功能恶化风险增加14%。血尿酸540μmol/L（9mg/dl）时人群新发肾脏疾病的风险增加3倍。
高尿酸血症可致多种肾损伤
目前，高尿酸血症造成的肾损害临床上可分为急性尿酸性肾病、尿酸性肾结石及慢性尿酸性肾病等。其中，急性尿酸性肾病是指短时间内大量尿酸结晶堆积于肾脏集合管、肾盂和输尿管所致，常导致急性肾功能衰竭。尿酸性肾结石是高尿酸血症肾损害的另一重要表现，镜下可见尿酸结晶在肾乳头和集合管内沉积，较小的结石可随尿排出，常不被患者察觉。较大的结石可梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿及继发感染，并可出现肾盂肾炎的表现。慢性尿酸性肾病也称为痛风性肾病，该病起病隐匿，常常在不知不觉中对肾脏造成损害，导致肾功能下降。当出现临床症状时，肾功能已经明显下降。
肾功能损害的严重程度与血尿酸升高的持续时间和幅度有关。在此类患者中，慢性高尿酸血症可导致尿酸晶体沉积在远端集合管和肾间质，尤其在肾髓质和乳头区。在长期的病程中，肾脏不仅可以形成痛风石，还可伴有纤维化、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚等。
降低血尿酸能改善肾功能
血尿酸水平升高会对肾功能造成较大影响，特别是慢性尿酸性肾病起病隐匿，如果没有及时治疗，到了疾病后期，会给患者及社会造成巨大的负担。
目前已有一些研究发现降低血尿酸可以改善肾功能。建议体检时常规进行血尿酸检测，及早发现高尿酸血症。已有高尿酸血症者饮食应以低嘌呤食物为主，严格控制海鲜、动物内脏、浓肉汤及啤酒等的摄入。附表为日常食物100g中所含的嘌呤量。当出现高尿酸血症时，进食以Ⅰ类为主，减少Ⅱ类摄入，严重控制Ⅲ类摄入。
在改变生活方式的同时，可根据病情的严重程度考虑使用别嘌呤醇、碳酸氢钠及苯溴马隆等降低血尿酸的药物。避免应用使血尿酸升高的药物，如利尿剂（尤其是噻嗪类）、糖皮质激素、胰岛素、环孢菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺及烟酸等。
当患者肾功能已经出现明显下降时，可在控制基础疾病的前提下早期予以饮食治疗及药物治疗。当患者存在少尿、水肿及心衰时，应控制食盐及水的摄入。还可以使用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如卡托普利、培哚普利及厄贝沙坦等。这些药物可以减少蛋白尿和抑制肾组织的炎症，从而延缓肾功能的减退。（何森整理）
北京大学人民医院风湿免疫科主任栗占国
系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及全身多系统的自身免疫性疾病，几乎全身每个系统、每个器官都可能受累。狼疮性肾炎是SLE最重要的临床表现之一，几乎所有的SLE患者在病程中均可出现肾脏受累，从无任何肾炎临床症状的亚临床型狼疮性肾炎到终末期尿毒症均可见到。尿毒症是SLE患者严重的并发症，也是造成SLE患者死亡的重要原因。
近十余年来，狼疮性肾炎的预后有了很大改善，这主要是由于狼疮性肾炎的早期诊断、联合使用激素和免疫抑制剂以及按肾脏损伤的病理类型采用不同的治疗方案。经过强化治疗及个体化用药，绝大部分狼疮性肾炎可以完全缓解。最近，我科牵头的全国多中心强化治疗狼疮性肾炎的研究已取得可喜成果，并证明了强化治疗方案的重要性。
2003年国际肾脏病协会和肾脏病理学会制定了狼疮性肾炎的分型。狼疮性肾炎分为Ⅰ型轻微系膜性狼疮性肾炎、Ⅱ型系膜增生性狼疮性肾炎、Ⅲ型局灶性狼疮性肾炎、Ⅳ型弥漫性节段性或球性狼疮性肾炎、Ⅴ型膜性狼疮性肾炎、Ⅵ型晚期硬化性狼疮性肾炎。肾活检不仅可以为狼疮性肾炎进行病理分型，更重要的是还可以提供活动度和慢性化程度的相关信息。
Ⅰ型及Ⅱ型狼疮性肾炎可能不需要免疫抑制剂治疗，但应监测肾功能恶化的指标并且可能需要重复肾活检。Ⅲ型及Ⅳ型狼疮性肾炎患者推荐使用激素及免疫抑制剂（环磷酰胺或霉酚酸酯），包括诱导缓解和维持治疗阶段。Ⅲ型和Ⅳ型狼疮性肾炎患者诱导缓解治疗包括静脉和/或口服糖皮质激素及静点环磷酰胺或口服霉酚酸酯。诱导缓解的疗程取决于患者疾病的严重程度，至少应维持3个月。若治疗后患者仍处于活动期，则疗程应延长至6个月或更长。
大量蛋白尿患者除积极给予免疫抑制剂治疗外，还可给予血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂类药物，以减少尿蛋白量并保护肾功能。诱导缓解达到部分或完全反应的患者进入维持治疗。维持治疗不但包括应用最小剂量的糖皮质激素、霉酚酸酯或硫唑嘌呤达到治疗反应，还包括对共存临床疾病（如高血压、糖尿病和高脂血症）的治疗。当增生性和膜性狼疮性肾炎共同发生时，应根据增生病变的情况制订治疗方案。对于单纯膜型狼疮性肾炎，目前也建议应用激素联合细胞毒类药物，但不需要强化免疫抑制治疗。（李春整理）
糖尿病控制血糖保护肾功能
武汉协和医院内分泌科主任陈璐璐
糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症之一。临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害、高血压、水肿，晚期可出现严重肾功能衰竭。糖尿病肾病现已成为引起尿毒症以及糖尿病患者死亡的主要原因之一。由于很多糖尿病患者并不完全了解糖尿病对肾脏的危害性，再加上糖尿病肾脏病变在早期很难被发现，以至于大部分患者就诊过晚，错过了最佳治疗时机。
糖尿病肾病早期多无自觉症状，只有靠系统检查才能被发现。若发现时已处于临床糖尿病肾病期，肾功能已减退，即使花再大的力气，也无法使病变逆转。尿中有蛋白是诊断糖尿病肾病的重要指标之一。为提高早期诊断率，糖尿病患者应定期查尿微量白蛋白定量。及早保护好肾脏必须做到以下几点：
控制血糖在6mmol/L内
2型糖尿病早期症状不明显，当出现症状而就医时，患者已经或多或少出现了并发症，这对患者的治疗和预后均不利。所以，主张控制血糖达标，空腹血糖在6mmol/L内，不达标等于没有治。不稳定的血糖水平或偏高的血糖仍会对心、脑、肾、眼等人体最重要的器官造成慢性损害，尤其是可引起肾脏早期隐匿性不可逆的损害。
血压控制尽量低
糖尿病患者多伴发高血压，加重了肾脏负担，所以糖尿病肾病患者更应该注重血压的控制。降低血糖，减轻肾小球内压是保护肾小球膜的主要方式。对于高血压患者，一定要使血压降至140/90mmHg以下。研究证实，当血压控制在140/90mmHg以下时，心脑血管疾病的发病率才最低。伴有糖尿病的高血压患者，血压还应该控制得更低一些，应小于130/85mmHg。高血压肾功能损害的患者，血压应该控制在125~130/75~80mmHg以下，这样才能延缓肾功能损害的发展。高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，抗高血压治疗在糖尿病肾病早期能减少尿蛋白和延缓肾功能的下降。
及早应用胰岛素可保护肾脏
糖尿病患者早期干预治疗效果明显。有学者应用抗氧化剂，如维生素E和维生素C、六味地黄丸等，对没有出现糖尿病肾病和已经出现糖尿病肾病的患者进行干预治疗，都收到了良好效果。血压不在理想水平的患者及时采用降压治疗，一方面可增加胰岛素的敏感性；另一方面能减少已有蛋白尿患者尿蛋白的漏出，起到保护肾脏的作用。在治疗糖尿病的过程中，还要注意尽量减少降糖药对肾脏的损害，及早应用胰岛素也可以保护肾脏。
蛋白摄入量不宜多
人们在临床和实验研究中观察到，高蛋白饮食可增加肾小球的血流量和压力，加重高血糖所引起的肾血流动力学改变。没有尿蛋白的病人要求每天的蛋白摄入量为每公斤体重不超过0.8克，对于有尿蛋白出现的病人要求每天每公斤体重不超过0.6克。应以优质动物蛋白为主，在保证胰岛素的前提下，可适当增加碳水化合物的摄入量，以保证有足够的热量，避免蛋白质和脂肪分解增加肾脏排泄负担。
避免使用肾毒性药物
避免使用对肾脏有害的药物，如庆大霉素、链霉素、丁胺卡那霉素及某些中药制剂。（涂晓晨廖云飞整理）
高血压定期监测尿蛋白
北京大学第一医院肾内科副主任医师王玉
肾脏是调控血压的重要器官。一方面，肾脏可通过调节体内的水钠含量来调节机体的血容量，也就是在血管内流动的液体量；另一方面，肾脏还可以产生一些血管活性物质，通过调节血管的收缩和舒张来影响血管壁的张力。
原发性高血压可使肾脏受损
原发性高血压是指无明确继发原因引起的血压升高。除了我们熟知的心脏和脑血管损伤外，肾脏也是原发高血压最常损害的靶器官之一。高血压性肾损害就是指由原发性高血压所导致的肾脏小动脉或肾实质损害。
未能有效控制血压的患者随着时间的推移，40%可出现蛋白尿。大部分表现为微量白蛋白尿（30~150mg/天），少数表现为非肾病范围的蛋白尿，除非伴有急剧进展的高血压，很少有肾病范围的蛋白尿。
高血压患者出现微量白蛋白尿，提示肾小球毛细血管选择通透性受损，是肾小球高滤过的一个临床标志物；同时代表全身内皮系统功能受损，也是高血压患者心脑血管预后不良的标志之一。因此高血压患者除了关注自己的血压水平外，还应每年检测一次微量白蛋白尿，以早期发现肾损伤。
肾性高血压反过来加重肾病
肾脏病患者由于罹患各种原发或继发性肾脏实质病变，使肾脏对血压的调控失常，也易出现高血压，此时又称肾性高血压。肾性高血压一直被认为是最常见的继发性高血压，患者血压升高常于发现肾脏病后或同时发现。
患者的尿检变化常较明显，可有血尿和中到大量蛋白尿，以及与原发病相应的临床和实验室检查证据等。也有部分肾小球疾病患者虽尿检改变较轻，但合并有血压升高。当高度怀疑有其他肾小球疾病继发的高血压及导致的肾损害，而与原发高血压肾损害临床难以鉴别时，可行肾穿刺活检。
原发性高血压引起的肾脏损害与其他肾脏实质病变在肾脏病理改变上表现不同，可以帮助作出正确诊断。需指出的是，肾脏病患者一旦合并高血压，高血压又会反过来进一步加重这些患者的肾脏损害，并且是患者发生心血管事件的重要风险之一。
无论是原发高血压患者，还是肾性高血压患者的治疗，均应重视血压的控制达标，避免进一步对心、脑、肾等器官的损伤。在药物治疗上，现在临床常用的五大类降压药物均可应用，但应在医生的评估指导下进行个体化选择。
每位患者的病情不尽相同，因此在药物的选择上会有不同侧重。如肾性高血压患者尿蛋白较多时，可能更常选择使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗。
随血压升高程度不同，每位患者需要服用的药物剂量和种类也不同，可能需要联合两种或多种药物进行治疗。
有些患者对某些降压药物不能耐受，虽然血压可获下降，但可能出现不良反应。如有些患者使用利尿剂后出现血钾降低，有些患者服用血管紧张素转换酶抑制剂后出现严重的血管神经性水肿和咳嗽等。
患者应注意记录血压水平和服药后的反应，并按照要求进行相关的化验检查，以便在就诊时帮助医生更好判断治疗方案的有效性和安全性，进行相应调整。
专家提示
怎样找寻肾病的蛛丝马迹
中南大学肾脏病研究所所长刘伏友
肾脏病早期缺乏症状，常常不易被患者发现，仅表现为经常疲劳、乏力、食欲不佳等。其实，这些症状的出现常预示着肾脏疾病。因此一旦出现上述症状，应引起高度重视，尽快去医院做相关检查。早期识别慢性肾脏病的危险信号，早期诊治，是降低慢性肾脏病发生的重要环节。
蛋白尿：尿常规检查是用于筛查慢性肾脏病的最有价值的方法之一，蛋白尿和血尿都是通过尿检确定。正常人尿蛋白＜40mg/24h尿，成人上限是150mg/24h。当尿中蛋白质增加，24小时超过150mg，尿常规蛋白定性试验呈阳性反应时，称蛋白尿。我们通常所说的蛋白尿是指与肾脏疾病有关的病理性蛋白尿，常见于各类原发性和继发性的肾小球疾病、肾小管疾病、间质性肾炎以及多发性骨髓瘤等。
血尿：正常人尿离心沉淀镜检红细胞0~2个/高倍镜视野。若发现红细胞达3个以上／高倍镜视野，就称之为血尿，常见于急性或慢性肾小球肾炎、急性膀胱炎、肾结石、肾盂肾炎。通常情况下，我们需进一步鉴别血尿的来源，要在相差显微镜下对红细胞形态进行分类。一般来说，1000ml尿液中有1ml血液时，尿呈洗肉水样，为肉眼血尿。因此平时要多留意尿的颜色，有利于早期发现肉眼血尿。
水肿：当出现眼睑、颜面、下肢（尤其是踝关节）水肿，尿中出现大量泡沫、尿色异常，排尿疼痛或困难，夜间排尿次数增多时，要特别警惕是否患上了肾脏疾病。众所周知，水肿的主要原因之一就是肾脏疾病所致，如肾病综合征、慢性肾炎等均可导致水肿。尿中出现大量泡沫，是尿中蛋白质排泄增加的结果。排尿疼痛或困难常提示泌尿系炎症或前列腺疾患。夜间排尿次数增多常提示肾小管功能障碍。
贫血：慢性肾脏病患者常可出现贫血，并且贫血常提示肾脏已受到一定程度的损害。肾脏疾病患者出现肾功能下降时，常可出现恶心呕吐等胃肠道症状。因此，出现此类症状要高度警惕，及时检查肾功能。
血尿素氮和血肌酐：血尿素氮主要由肾小球滤过随尿排出。当肾功能受损时，肾小球滤过率降低，血尿素氮值增加。正常参考值为成人3.2~7.5mmol/L；婴儿、儿童1.8~6.5mmol/L。血尿素氮在反映肾小球滤过功能方面有一定参考价值，但影响因素较多，不能仅仅通过血中血尿素氮浓度判断患者的肾功能。血肌酐正常参考值为男性53~106umol/L，女性44~97umol/L，60岁以上老年人的血清肌酐为44~70umol/L。各种原因引起的肾小球滤过功能减退都可导致血肌酐的升高，比血尿素氮能更敏感地反映肾功能受损的情况。内生肌酐清除率是判断肾小球损害的较为敏感的指标，正常值为90±10ml/min。
检验尿液、血液等，就可以显示大部分肾脏问题的早期迹象。尤其是患有糖尿病、高血压、心血管疾病和有肾脏病家族史的人群更应高度警惕。
另外，肥胖、高血脂、高尿酸、长期使用非甾体类抗炎药人群亦应定期检测尿液和肾功能等相应指标。对无症状患者，一般需每年筛查一次尿常规、肾功能等。如果是高血压、糖尿病患者，最好每3个月定期检查尿常规、肾功能等。（颜秋雨整理）
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