经耻骨上膀胱穿刺扩张治疗膀胱结石

我院于2003年4月至2005年l1月采取微创的方法经耻骨上膀胱穿刺治疗膀胱结石25例，临床效果良好，现报告如下。

1临床资料

1．1一般资料：本组25例，男21例，女4例，平均年龄42岁，通过B超、立体小骨盆X线平片、膀胱镜确诊。结石长径1．02．3em，横径0．81．5em，单发16例，多发9例。既往行膀胱造瘘长期带管者3例，合并前列腺增生4例，尿道狭窄3例。

1．2治疗方法：尿道表面麻醉3例，连续硬膜外麻醉22例，截石位，0．2磺附消毒尿道，根据尿道情况选用适合的膀胱镜外鞘，常用F18．5的膀胱镜鞘，接3o。目镜，通过显示器观察后尿道和膀胱，如为后尿道结石可推入膀胱。进一步明确结石大小、数目、形态。待膀胱充盈后(膀胱内注入生理盐水300Hll以上)。经耻骨上膀胱穿刺建立取石通道：穿刺点选在耻骨联合上一横指，纵行或横行切开1cm，至腹直肌前鞘时采取横行切开，这样可根据结石的大小扩大切口，避免向上扩大进入腹腔误伤肠管。穿刺器械选用TURP时的膀胱穿刺造瘘针，为三件套，其半套管的内径8mill，经耻骨上切口垂直刺入膀胱，拔出针芯，即可见生理盐水喷出。必要时可根据膀胱结石的大小选用腹腔镜10mill的穿刺针进一步扩张。腹白线的切口应横行且宽度大于结石的横径。取石：直径1cm的结石，可用异物钳夹住长径的一头直接经半套内取出。11．5cm的结石用组织钳或卵圆钳夹住结石，使两者长径一致，拔出半套管，至皮肤时可稍加用力或适当扩大切口即可取出。引流管的选择：取出结石后，在显示器下经半套管直接放入Foley1620双腔尿管，如半套管已拔，需再次充盈膀胱，经切口插入穿刺针留置尿管。直接缝合切口1针，向外牵拉尿管后固定，同时留置尿管。术后处理：一般无需膀胱冲洗和应用止血剂，24h后如尿液清亮即可拔除造瘘管，切口无需堵塞，保持尿道通畅，多饮水，选用广谱抗生素3～4d，2d后拔除尿管。观察24h如排尿正常即可出院。

2结果

本组25例，均一次性取尽结石，结石长径在1．02．3cm，宽径0．81．5cm,手术时间在535min，平均20min。术后根据尿液睛况一般于第1天拔膀胱造瘘管，第3天拔尿管，观察24h后出院。无并发症，如术后造瘘口渗血，可牵拉Foley尿管压迫止血。

3讨论

膀胱结石的治疗方法较多，传统方法采用耻骨上膀胱切开取石术，随着腔内泌尿外科技术的发展与推广，近年来趋向采用大力碎石钳、液电、气压弹道、激光、超声等腔内微创方法治疗膀胱结石。但当没有以上设备或尿道有器质性梗阻或结石较小时，可避免行耻骨上膀胱切开取石。在以下情况选用经耻骨上膀胱穿刺取石相对于开放手术也不失为一条微创的途径。①在缺乏相应腔内设备的医院遇到适合的膀胱结石采用，具体要求膀胱结石的宽径在1．5cm以内，越窄的结石相对越容易取出；②长期带膀胱造瘘管继发膀胱结石者可借助原有的通道；③下尿路有梗阻(如前列腺增生、尿道狭窄)需经尿道切除或切开者，可先经耻骨上穿刺取石，再经尿道处理梗阻；④下尿路虽有梗阻，但尚不需手术矫正，排尿接近正常。具体使用过程我们有以下体会：①建立耻骨上膀胱穿刺通道时穿刺过程中在经过腹直肌前鞘和膀胱壁时有明显的阻力感，进入膀胱后有落空感。②取石过程阻力常存在于腹直肌前鞘和皮肤切口，如结石稍大，需横形扩大腹直肌前鞘的切口。③如原有的通道取石困难时常需进一步扩张，此时可借助导丝保留在已有的通道中，同时需再次充盈膀胱。

经耻骨上膀胱穿刺治疗膀胱结石有其一定的适应证[，如能结合腔内设备如气压弹道碎石，可处理较大的结石。但对于较小的膀胱结石如宽径1．5cm，可采用耻骨上膀胱穿刺扩张取石，既减轻了患者的痛苦，又缩短住院时间，降低了医疗费用，希望在有条件的基层医院得到应用。