多发性骨髓瘤常见相关疾病治疗

一、关于多发性骨髓瘤的骨病问题

骨髓瘤患者骨质破坏比较重，平时适宜睡平板床，不宜铺垫太多，这样有利于脊柱保持正常体位。暂时不能下床活动的朋友，也要加强功能锻炼，用脚下蹬，屈伸下肢；如果自己不能活动，需要家属协助，不可放任不理，但要注意适度，不可用力过猛。能下床活动，则不要长时间卧床，长期卧床可导致骨质疏松加重，肌肉萎缩；不要惧怕轻度的疼痛；最好听从血液专科医师意见，不可按照普通骨科病人处理，几乎所有MM患者均存在或轻或重的骨质问题。据我所知，骨科医师不敢让MM患者早期活动，尤其是有病理骨折的患者；其实不然，在一定保护措施下，适度锻炼有益于疾病的治疗。至于去专业机构康复锻炼，个人持保留态度。因为骨髓瘤患者不同于脑血管疾病患者，其骨质破坏严重，如果过度牵拉，势必物极必反。可以导致骨质疏松、骨质破坏、病理性骨折。积极治疗骨病，可以明显改善患者的生活质量，降低骨骼意外事件的可能性。临床上有多种双磷酸盐可供选择应用。但是，“是药三分毒”，要高度警惕双磷酸盐的副作用，常见的是肾损伤和颌骨坏死，多见于长时间应用双磷酸盐患者（超过2年），一般除非严重骨病患者，一般四周一次用药即可，严重者必要时两周后重复一次。接近或超过2年的患者用药时应慎重，除非MM复发进展，一般建议停止应用，必要时可3月1次。如果骨质破坏不重，仅仅是局限性破坏，同时不存在高钙血症，可以减少应用双磷酸盐。事实上，双磷酸盐有效应用的前提是积极治疗MM，如果原发病治疗不佳，那么，双磷酸盐效果甚微；说白了，双磷酸盐属于辅助治疗。南京鼓楼医院血液科陈兵

发生病理性骨折的初发骨髓瘤患者应该先接受骨科手术还是先行化疗？这是一个很难回答的问题，但是临床上确实存在此种情况。我们一般是根据患者的具体病情抉择，如果骨折对患者影响极大，如压迫神经症状严重，则首先手术治疗；如果瘤负荷较大，预计可能很快会出现严重并发症如急性肾功能衰竭，则建议首先化疗。不管如何选择，患者不得不面临一定风险，这一点必须说明，目前尚无万全之策。骨髓瘤患者骨质病变破坏严重，有人形象的形容为“玻璃人”，但这不是手术的禁忌，恰恰相反，如果有骨科手术的绝对适应症，还是需要手术治疗。

二、关于多发性骨髓瘤贫血的问题

贫血严重影响了患者的生活质量。当今，追求最佳的生活质量成为我们治疗的目的之一。对于严重贫血的患者来说，除了治疗原发病骨髓瘤之外，可以选择必要时成分输血。然而，由于种种原因，现在输血极为困难。这种情况下，可以考虑应用促红细胞生成素（EPO）治疗。具体用法为：每次8000-12000单位，皮下注射，每周三次。一般4周左右起效，若8周时仍效果不佳，则停用。

三、关于多发性骨髓瘤感染的问题

感染是骨髓瘤患者的常见问题，主要由于以下几点原因：1.骨髓瘤患者年龄偏大，多合并其他基础疾病；2.骨髓瘤本身是一种导致免疫力低下的恶性血液疾病；3.反复的多次化疗。不仅如此，感染也是骨髓瘤患者最需紧急控制的一个问题，因为感染发生过程中，可导致白细胞介素6的大量释放，这个细胞因子能促进骨髓瘤细胞生长，而且影响疾病的正常治疗；一旦发生感染，必须引起高度重视，及时就医治疗。然而，鉴于上述3个原因，骨髓瘤患者的感染也有一定的治疗难度，可能需要较长的时间去治疗。

相对而言，细菌感染较真菌感染略好控制，真菌感染很难获得彻底治愈。因此，一旦确诊肺部真菌感染，需要较长疗程的抗真菌治疗，势必影响针对原发病的治疗。而且目前抗真菌药物均十分昂贵，某些有效药物还不在医保报销之列。

由上可见，重视、警惕真菌感染，是我们骨髓瘤患者治疗中的一件大事，不可轻视。如何预防真菌感染？最简单的方法就是注意卫生，特别是口腔卫生。可以应用含碳酸氢钠的盐水漱口（配置方法：碳酸氢钠20片即10克，溶于0.9%盐水500ml中），每日含漱多次。这是因为我们口腔中含有较多条件致病菌，而真菌在碱性环境下较难生存。

除了细菌和真菌感染，还有以下两种感染易出现：

1.病毒感染 如带状疱疹，俗称为“缠腰龙”，一般沿着神经走形发生，常见于肋间神经，带状疱疹病毒常常侵袭神经，导致相关问题，如疼痛、瘙痒。而且不易彻底治愈，很多患者遗留有程度不同的后遗症（如上述症状），影响患者的日常生活。如何预防？可尝试治疗骨髓瘤期间服用阿昔洛韦或泛昔洛韦。其他病毒感染，如流感病毒、巨细胞病毒，也十分常见。

2.结核感染 我们骨髓瘤患者未必表现为典型的肺结核征象，否则就不必单列出来谈了。可以说，结核感染临床表现千变万化，几乎可累及机体各大系统，临床可以表现为原因不明的发热（2周以上，常规治疗无效），而不一定是午后低热，不一定存在盗汗等其他症状，不一定有咳嗽咳痰。这就给我们临床诊断与治疗带来了困难。临床上，我们遇到原因不明的发热时，一定要警惕结核感染；若高度怀疑结核感染，则可以试验性抗结核治疗，这是允许的。我说这一点的目的就是，高度怀疑结核，不一定都能找得结核感染的充分证据，但这个时候一定要及时试验性抗结核治疗，不可“贻误战机”！试验性抗结核治疗有效（一般需要3-4周），也是诊断结核感染的有力证据；若治疗4周仍高热不退，则需果断停药，继续探寻其他原因。这就需要我们患者及家属的理解与积极配合。

四、关于多发性骨髓瘤肾病问题

骨髓瘤可以继发肾脏损害，甚至表现为尿毒症，对于这一部分患者，万珂、沙利度胺、大剂量地塞米松均有效，有效率40~70%不等，而且必须早期及时治疗，一旦时间超过2月，治疗会变得更加困难。此外，如果合并肾病综合症（临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿，伴或不伴有肾功能不全），治疗甚为困难。这也是临床中的难题之一。对于合并肾功能不全患者，万珂是个不错的选择，由于万珂不经过肾脏代谢，不会加重肾脏负担，同时又可以治疗原发病，甚至逆转肾功能。

多发性骨髓瘤患者合并肾功能不全时需要限制摄入水量吗？大概有20-40%的MM患者可能出现肾功能不全，这部分患者无需限制进水量，相反，应摄入足够水量，以保证每日尿量大于2000ml，这样有利于肾功能的恢复，尤其是发病早期。每日排出至少2000ml尿量，可以促进轻链排出，降低肾脏中沉淀的可能性，减轻其对肾脏的不良影响。必要时可以服用碳酸氢钠碱化尿液，注意尿酸水平，如果高于正常，建议加用别嘌呤醇。

在此，我要着重提示一下：

1.合并肾病的患者预后不好，一旦确诊，应积极治疗原发病，方案上首选含新药的方案；根据国内外多个中心的报道，目前仍然首选含有万珂的治疗方案；我们发现，万珂为基础的联合方案能迅速降低骨髓瘤负荷、逆转肾功能、改善患者的预后。相比较而言，不含万珂的方案疗效稍有逊色，但如经济条件不允许，建议选择含有沙利度胺、大剂量地塞米松的方案。

2.如果尿量尚正常，无论肌酐水平高低，都要积极饮水，保证每日尿量至少在2000ml以上，这样有利于将轻链从肾脏中排出；可以说，体内的轻链是骨髓瘤肾病的罪魁祸首，大量轻链沉积于肾小管形成轻链管型，阻塞肾小管，导致急性肾衰竭，这是其发病的主要机制之一。 3.减少摄入豆制品食物及酸性食物，这些都不利于肾病的恢复。 4.在血清肌酐显著升高时，应接受透析治疗。

5.配合好主管医师的治疗，不能犹豫，不要错过治疗的最佳时机。临床上发现，发病2月以内的肾功能不全患者是有希望恢复其肾功能的；统计发现，通过及时治疗，大概60-70%患者的肾功能可以获得不同程度的好转。

五、关于继发髓外浆细胞瘤问题

合并髓外浆细胞瘤也是临床中治疗的难题之一，这部分患者预后相对不佳。一般化疗对于髓内的病变是敏感的，但髓外病变效果要差很多，即便有效，也很难长时间维持疗效，可能是以后疾病复发的根源。因此，早期治疗要关注髓外问题。我们多数情况下建议，多发髓外浆细胞瘤需要全身化疗，在化疗的基础上，适宜手术者（单个髓外病变或有压迫症状者）可手术切除，然后局部放疗；不适宜手术切除，则必须局部放疗。