自发性蛛网膜下腔出血的症状及诊断检查

症状体征

1．出血症状 发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。发病突然，剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识障碍多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。20％出血后有抽搐发作。有的还可出现眩晕、项背痛或下肢疼痛。脑膜刺激征明显，常在蛛网膜下腔出血后1-2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时适当治疗，部分病人可能会再次或三次出现再出血者约占本病的1/3。

2．脑神经损害 以一侧动眼神经麻痹常见，占6％-20％，提示存在同侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。

3．偏瘫 在出血前后出现偏瘫和轻偏瘫者约占20％。由于病变或出血累及运动区皮质和其传导束所致。

4．视力视野障碍 蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血，发病后1小时内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10％～20％可见视乳头水肿。当视交叉、视束或视放射受累时产生双颞偏盲或同向偏盲。

5．约1％的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血发病后数日可有低热。

诊断检查

1．头部ct 诊断急性sah准确串几近100％，显示脑沟与脑池密度增高。颈内动脉瘤破裂出血以大脑外侧裂最多。大脑中动脉瘤破裂血液积聚患侧外侧裂，也可流向环池、纵裂池。基底动脉瘤破裂后，血液主要聚积于脚间池与环池附近。出血后第一周内ct显示最清晰，1～2周后出血则逐渐吸收。另外，ct可见脑(室)内血肿，脑积水，脑梗死和脑水肿。加强ct还可显示脑血管畸形和直径大于1.0cm的动脉瘤。

2．头部mri 发病后一周内的急性sah在mri很难查出。磁共振血管造影(mra)是非创伤性的脑血管成像方法，对头颈及颅内血管性疾病可作为诊断的筛选手段。

3．脑血管造影 是确定sah病因必须的重要手段，对sah病人应视为常规检查。尽早的脑血管造影检查，能及时明确动脉瘤大小、部位、单发或多发，有无血管痉挛；动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。对怀疑脊髓动静脉畸形者还应行脊髓动脉造影。数字减影血管造影(dsa)对脑血管病有较高的诊断价值。

4．腰椎穿刺 对ct已确诊的sah不再需要作腰穿检查；因为伴有颅内压增高的sah，腰穿可能诱发脑疝。如为动脉瘤破裂造成的sah，腰穿有导致动脉瘤再次破裂出血的危险。